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陳情書（非訴願書）. 本次無提起訴願意願. 本次無提起訴願意願. 姓名. 出生年月日. 職業. 住所或居所及電話. 通知書或裁處書. 發文日期及文號.

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陳 情 書 （格式）. 受文者：. 主旨：. 說明：. 陳情事項：. 姓名： （蓋章或簽名）. 身份證統一編號：. 住址：. 電話：. 中 華 民 國 年 月 日.