是「裝病的壞人」還是「瘋狂的病人」？臺大精神科主任談司法 ...

或是，一旦有精神病，是否就可以被認為終身有精神病呢？根據臨床經驗，這是不一定的。

精神疾病的定義非常廣泛，概念範圍也不是非常清楚，過去臨床診斷上 ... 集團資訊關於我們集團介紹我們的團隊旗下媒體關鍵評論網everylittled.INSIDE運動視界Cool3c電影神搜未來大人物歐搜哇商益旗下節目多元服務Ad2Taketla拿票趣關鍵議題研究中心Cr.EDShareParty達思智能科技士奇傳播與我們合作內容行銷與廣告業務異業合作原創內容暨內容媒體業者合作加入我們新聞中心 2016/07/25,健康PhotoCredit：AP/達志影像精選書摘TNL精選書籍，讓你站上文字巨人的肩膀，遠眺世界。

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立即支持文：吳建昌臺大醫學院精神科主任死刑的適格性我國已立法實施「公民與政治權利國際公約」及「經濟社會文化權利國際公約」（簡稱兩公約），法院裁判時須遵循聯合國「保障死刑犯人權保證條款」決議，對於精神障礙（mentaldisability）者不得判處死刑。

臺灣援引兩公約而不判處精神疾病患者死刑的案例VB在民國92年間殺死一對雙胞胎姊妹，經自首且因患有精神疾病，獲輕判十二年，經過減刑，服刑六年多後出獄。

民國99年間，VB又利用報紙廣告吸引女性求職者應徵，結果在一位女性求職者接受面試時，VB持木棒猛敲對方頭部，將之活活打死。

VB曾接受三家醫院的司法精神鑑定，診斷其罹患有「妄想型思覺失調症」，在更審中，高等法院依照兩公約精神，認定VB仍有教化之可能，判處VB無期徒刑；該案經VB及檢察官上訴後，最高法院肯定高等法院之裁判理由，在民國104年駁回上訴而確定。

這是臺灣援引兩公約而不判處精神疾病患者死刑的案例之一。

但針對精神障礙及精神疾病的定義，兩公約並沒有詳細解釋。

試問：「過去曾經有精神疾病、但是現在沒有」，這樣可以算有精神疾病嗎？或是，一旦有精神病，是否就可以被認為終身有精神病呢？根據臨床經驗，這是不一定的。

精神疾病的定義非常廣泛，概念範圍也不是非常清楚，過去臨床診斷上被視為精神疾病的案例，若按照修訂的正式最新診斷標準來看，有可能已經不算是精神疾病了。

此外，過去曾經罹患精神疾病，現在已經緩解，沒有精神症狀，要說他目前有精神障礙（失能），當有爭議。

當然，有些精神疾病經常有慢性化的現象，患者一經診斷之後，可能無法確認其有「痊癒」之日。

但是我們目前也不知道兩公約所提到的精神障礙，是否意指「過去有精神障礙且目前存在精神疾病的診斷」就夠了，或者仍須「目前有明顯精神症狀及精神障礙」才有免除死刑的適格。

最後，到底精神疾病症狀要嚴重到何種程度，才能符合兩公約所稱的精神障礙？至少在臺灣目前的司法界仍然沒有共識。

若從有利於被告的觀點而言，或許要寬鬆解釋；但是擔心精神疾病診斷變成「免死金牌」的人，可能覺得死刑可以遏阻犯罪，認為嚴格解釋精神障礙才是正確的選擇。

臺灣目前在廢除死刑及適用兩公約仍有明顯爭議的情況下，司法實務界對於兩公約的「精神障礙」意義為何未有共識，司法精神鑑定醫師仍須自行提出詮釋意見，再由法院進行審酌。

西蒙斯案與格拉翰案西蒙斯案（Roperv.Simmons,2005）發生於1993年，案發時西蒙斯年僅十七歲，其與友人共謀侵入民宅竊盜並謀殺屋主，將之丟棄於荒野。

當時陪審團在考量過減刑因素（被告無前科以及被告的年齡）之後，仍然建議科處死刑，法院亦對其科處死刑。

在這個案例中，神經科學專家試圖藉由腦科學的證據說明青少年大腦尚未成熟，心智尚未成熟，所以仍有可塑性，不應判處死刑。

最終聯邦最高法院，以「常識」肯定此一觀點，確定裁判對於犯下殺人罪的青少年判處死刑乃是違憲的。

格拉翰案（Grahamv.Florida,2010）則發生於2004年。

早先在2003年時，格拉翰與另一位少年入戶強盜，將餐廳經理打傷，之後格拉翰認罪，保證不再犯罪。

然而2004年，格拉翰又涉及另一起入戶強盜案，因此被判處終身監禁，但是因為佛羅里達州當時廢除了假釋制度，所以此一判決意味著格拉翰將終身無法獲得假釋。

2010年美國聯邦最高法院裁判認為，考量腦科學研究顯示青少年的大腦尚未成熟，而且青少年心智具有較高的可塑性，因此對犯下非殺人罪的青少年判處終身監禁不得假釋，乃是違憲的。

詐病有跡象可循詐病的行為，不管「演」得如何維妙維肖，很多時候終究會有跡象可循，可以讓鑑定醫師從中找出矛盾點，揭穿詐病的企圖。

一般大眾對於精神疾病的知識，多來自於小說、電視、電影等通俗的刻板情節，鑑定時有時會遇見被鑑定人模仿戲劇節目的情節，將精神疾病的言行「演」得令人啼笑皆非。

其實，裝病有跡可循，每一種精神疾病都有其病程發展的典型情形，有些常態性的症狀表現，醫師根據臨床專業經驗（心中的那一把尺），可以判斷出被鑑定人所描述及表現的症狀是不是假裝的。

除非詐病者本身是精神科的醫療人員，長期觀察過各類精神疾病患者的症狀行為，否則不太可能會知道要裝到什麼樣的程度（不太誇張也不太輕微）才像真的，所以，「良好的」詐病其實並不容易。

一般來說，抑鬱、緘默、記憶缺損，最容易假裝；失智、幻覺及妄想，則不太容易；躁狂興奮狀態、意識障礙、僵直狀態，則最難裝得出來。

詐病者描述自己的疾病，常常主觀又模糊，抱怨頭暈、頭痛、脖子痛、下背痛、胸口不適、焦慮、憂鬱、記憶喪失等，當醫師追問沒有注意到的細節時，為了構思回答，反應速度常常因此變慢（非精神疾病所致）；而且有些詐病者報告的症狀與其客觀的舉止互相矛盾，或者自稱有幻覺或其他精神症狀，但事實上其描述的內容並非這些症狀的展現，嚴格而言也不是精神病理現象。

也有人模仿家中其他人的精神疾病症狀，辯稱自己有家族病史，自己也有這種病，把病情描述得很嚴重，但是檢查時卻沒有發現該疾病所特有的生理現象。

醫師不會只憑被鑑定人的主觀口述就下定論。

臨床上經常聽到被鑑定人指稱癲癇發作，導致作出犯罪行為，但是透過實驗室檢查卻又找不出任何異常，此時不排除有可能是想利用疾病來脫罪。

「我忘記了」常被當成理由一個人若想說謊，最會說也最常說的一句話就是「我忘記了」。

在面臨刑事責任能力的認定時，法官必須去釐清加害者是因為「不想說實話」，還是因為精神疾病而造成了失憶情況——一個人可以很輕易地說出「我忘記了」，但，是什麼原因導致「忘記了」，就必須區分出來。

臨床常見犯案嫌疑人以「記憶缺損」（失憶）做為聲請交付鑑定的理由，想以失憶來逃避刑責，以為靠一句「忘記了」就足以卸責。

所幸從事司法鑑定的精神科醫師有判斷事實真相的理論依據，得以觀察、判斷出真假之間的線索。

但是，根據心智科學對於人的記憶的研究，我們對於記憶有許多迷思，有時候客觀的情境證據更具有參考價值，而司法精神鑑定醫師也必須注意，不要讓自己落入同樣的迷思之中。

換一個比較輕鬆的說法來解釋，也就是如何判斷眼前的被鑑定人，是真的精神異常還是假的精神異常？精神科醫師練就一套內在武功祕笈，不是光憑對方一句「忘記了」就可以輕易被唬弄過去。

精神科醫師會去了解「你是怎麼忘記的？」如果忘記的理由或過程太超乎常理，我們就會採取較為懷疑的態度。

記憶缺損（失憶）的現象確實是有可能存在，酒精或藥物也會造成記憶缺損，精神科醫師必須去查證，釐清是「當時哪個情境特別記不清楚」，還是「其他情境也有類似的反應模式」。

而且，若目睹犯罪過程的證人之證言或其他影音證據顯示，犯案者雖然有酒醉，但是言行仍反應出對於周遭情境的理解與行為控制力，則必須懷疑其失憶有詐病的可能。

此外，在發生記憶缺損的情況之下，犯罪嫌疑人自由意志受影響的程度有多少，以及在記憶缺損的情況之下，犯罪嫌疑人有無自由意思，均是調查的重點。

上述使用酒精或藥物所造成的記憶缺損，也可能是犯案後記憶提取困難所造成，並非代表犯案時不知道自己在做什麼。

但是此種情況已經不是詐病了，而是記憶缺損與刑事責任能力程度之間的議題了。

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