內科網路繼續教育試題解析-BN1030500

譫妄(delirium) 是造成老年人急性混亂狀態的主要原因，也是常見之老年症候群。

... DSM-IV-TR中關於瞻妄的診斷準則為：(1)意識之障礙(disturbance of ... ☆網路內科繼續教育☆ 有效期間：民國103年05月01日至103年05月31日止   CaseDiscussion PresentationofCase An86-year-oldman,previouslyhealthy,presentedtotheemergencydepartment(ED)attheishospitalbecauseofconsciousnessdisturbance,slurredspeech,disorientationandtremorofthebilaterallowerextremities(paroxysmal,every10-20seconds)for1day.Hehadreceivedadiagnosedofbenignprostatichyperplasia,forwhichheunderwentsurgicalintervention2monthspriortothisadmission.Bloodyurineanddysuriadevelopedaftertheoperation,associatedwithurinaryfrequencyandurgency.Onemonthpriortothisadmission,hestumbledwhenwalkingtotoilet,resultinginfractureoftherightfemoralneck.Openreductioninternalfixation(ORIF)wasperformedandhewassuccessfullydischarged.Butthepatientwasfoundtohaverapidfunctionaldeclineinrecentdays,withdisorientationandinvoluntarylimbsmovement.Forthisreason,hewasbroughttoourED. Onexamination,thevitalsignswerenormalbutthepatienthadfluctuationinconsciousnesswithdisorientationtotime,peopleandplace.Nomotorweaknesswasnoted.BrainMRIshowednointracranialhemorrhage.Anelectroencephalography(EEG)discloseddiffusecorticaldysfunctionwithoutepilepsywave.Laboratoryexamshowedawhite-cellcountof9520,pyuria(WBC>100/HPF)andbacteruria(4+).Adiagnosisofurinarytractinfectionwasmadeandcefuroximewasadministered,whichwaslaterchangedtoceftazidimewhenaurineculturegrewMorganellamoarganiithatwasresistanttocefuroxime.Duringthehospitalstay,tremorofthebilaterallowerlimbstremorimprovedgradually,butfluctuationinmentalfunctionpersistedforseveraldays, Afterthepatientcompletedantibiotictreatment,deliriumatnightwithweightlossstillpresented.Thearterialbloodgasshowedmetabolicalkalosis,whilebloodtestsforelectrolytes,NH3,andtumormarkerswereallwithinnormallimits.Intravenousfluidsupplementwascontinueduntilimprovementofmetabolicalkalosisandcorrectionofvolumedepletionwasobserved.Therewasnohydronephrosisormalignancybyaseriesofimagingexaminations.Heunderwentintermittentbladderirrigationperurologist’ssuggestion.Afteraprolongedhospitalstay,thedeliriumfinallyimprovedandhewassafelydischargedhome. HemogramatED WBC K/μL RBC M/μL Hb g/dL Hct % MCV fL PLT K/μL ALT U/L BUN mg/dL CRE mg/dL Na mmol/L K mmol/L CRP mg/dL 12.45 4.00 11.4 34.5 86.3 276 16 17.6 0.6 135 5.2 0.96 UrineanalysisatED Sp.Gr. pH Protein mg/dL Glu mg/dL Ketone mg/dL OB Bil mg/dL UroBil mg/dL RBC /HPF WBC /HPF Cast Crystal 1.017 7.0 0.7(1+) - - + - normal 10-20 >100 - - 討論 譫妄(delirium)是造成老年人急性混亂狀態的主要原因，也是常見之老年症候群。

一般住院老人的譫妄盛行率約14-24%，65歲以上老人可達50%在住院過程中會出現譫妄，加護病房的老人，其發生機會更高達70-87%。

而老年人一旦出現譫妄往往代表預後不良的狀況，包括功能退化、無法獨力生活、極度需要照顧，甚至有22~76%的譫妄病患會因此而死亡。

譫妄是一種短時間內(數小時至數日)發生、可回復(reversible)的意識障礙問題，急性發生(acuteonset)且有波動性(fluctuation)，多數與內科疾病相關。

往往合併出現認知功能退化（如記憶、定向感、語言障礙）或有幻覺（如視幻覺）或表現焦躁不安、激動（agitation）等，臨床表現需要與失智症做鑑別診斷，不過與失智最大的不同在於失智症的病程進展緩慢，因此診斷上並不困難。

DSM-IV-TR中關於瞻妄的診斷準則為：(1)意識之障礙(disturbanceofconsciousness)；(2)認知能力之變化(achangeincognition)或發生知覺障礙，但不是原先既有或進行中癡呆症所致；(3)障礙在短期內發展，且同一日內會有波動表現；(4)病史、身體檢查或實驗室發現，此障礙是由一般性醫學狀況所直接導致的生理後遺症所造成。

對於一般臨床醫師，可以使用另一種更為簡便的評估工具，稱為「混亂評估方法(confusionassessmentmethod,CAM)」。

此評估方是敏感度(94~100%)及專一性(90~95%)都非常高，是簡單、實用且快速的診斷方法。

CAM主要有以下四大特徵，當有特徵一和二再加上特徵三或四其中一項時，即可診斷為瞻妄。

特徵一：意識狀態的急性改變或波動性的病程(acuteonsetandfluctuating)。

特徵二：注意力缺損(inattention,distractibility)。

特徵三：思維紊亂(disorganizedthinking)。

特徵四：意識狀態改變(alteredconsciousness)。

發生譫妄的源因通常是多重因素，一般而言，老年人如果過去有酒精或藥物濫用者，或腦部曾經發生創傷、失智問題，更容易因為合併使用藥物（如抗膽鹼藥物）或感染及內科疾病（如心臟衰竭、慢性阻塞性肺病）而誘發產生瞻妄症，另外常見內科問題如血糖症、缺氧、肝病、腎病變、甲狀腺或副甲狀腺疾病、維生素缺乏症、電解質失衡等，也是必須列入考慮的重要因素。

男性發生的比例也大於女性。

根據過去研究，推測造成譫妄的相關病生理機轉可能有以下幾種：神經傳導物質調控異常、發炎狀況、急性壓力與神經元損傷等，但確切的源因目前仍無法界定。

臨床上，根據精神運動活動狀態(psychomotoractivity)做為瞻妄分型依據，可分為:(1)高活動度hyperactive(2)低活動度hypoactive(3)混合型mixedtype(4)正常精神活動程度normalpsychomotoractivity等四種。

老年瞻妄診斷其實不困難，但因其波動的特性，或是屬低活動度者hypoactive，發生時沒有家屬或醫護人員在旁詳細觀察並記錄經過，可能會因此錯失早期診斷契機，並導致高死亡率。

所以詳細的病史（包含認知功能的檢查）藥物史、理學檢查，加上相關之實驗室檢查等，對於及早鑑別診斷譫妄是非常重要的。

正確診斷原因才能對症治療，減少併發症產生。

老年人譫妄症的治療，通常在釐清病因後，停用可導致之相關藥物、解除內科問題後，不須藥物使用下就可以控制好病情。

若是病患合併發生躁動，可能傷害自己，傷害照護者，或防礙臨床照護，可進一步使用抗精神病藥物治療(常用如haloperidol,quetiapine)，治療原則應從最低劑量開始慢慢加量，避免老年人產生併發症。

要注意的是傳統鎮定劑（benzodiazepine,BZD）會使譫妄症惡化，應避免使用。

唯一的例外是在酒精性及鎮靜安眠藥物戒斷的瞻妄病人，短效BZD是可以考慮使用的藥物。

儘管急性期可使用藥物控制，不過治療瞻妄最重要的是其實是非藥物治療，臨床上大約30-40%的譫妄是可預防的，除了適當營養、水分補充外，鼓勵家屬在旁陪伴，增加病患定向感（房間內擺設日曆、時鐘、溫和的燈光）、協助病患參與社交活動，多與人群接觸、增加病患的活動量、改善居住設施提供良好睡眠環境、加上適當輔具使用等，都可以達到控制併改善病情的目的。

與藥物治療相比較，非藥物治療雖沒有大規模臨床研究報告，但因少有副作用，所以目前也已納入治療準則之中。

在非醫療場所，譫妄是老年病患常見且很容易被忽略的症候群。

如何早期確診，不止需要醫護人員提高警覺，小心評估病患的意識狀態外，家屬應被教育隨時注意老年人認知功能的改變，掌握病情變化，尤其對高風險老年人加強預防措施，因而降低譫妄發生的機會。

若已出現譫妄，建議先以非藥物治療為主，不得已情況下再給予短期藥物控制過激症狀，症狀回復後再慢慢減量並停止使用藥物。

有些老年人可能在經歷一次瞻妄後導致失智症發生或加重原本失智問題，所以預防瞻妄更甚於治療瞻妄，在日漸重視老年全人照顧的今日，醫療同仁的確應更加重視。

建議閱讀文獻: InouyeSK:Deliriuminolderpersons.NEnglJMed2006;354:1157-65 ColeMG:Deliriuminelderlypatients.AmJGeriatrPsychiatry2004;12:7-21 MeagherDJ:Delirium:optimisingmanagement.BMJ2001;322:144-9 FongTG,TulebaevSR,InouyeSK:Deliriuminelderlyadults:diagnosis,preventionandtreatment.NatRevNeurol2009;5:210-20 繼續教育考題 1. (B) 有關譫妄的敘述，下列何者正確？ A 通常發生在中年人，在老年人較少發生 B 老年人一旦出現譫妄可能代表預後不良的狀況 C 通常是一個短暫的狀態，若無危險行為出現不須積極治療 D 通常在白天發生，夜間不常見 2. (D) 譫妄症的臨床表現，不包括下列何者? A 是一種短時間內(數小時至數日)發生、可回復的意識障礙問題 B 通常是急性發作且有波動性 C 會合併出現認知功能退化，也可能有幻覺的產生，與失智症表現類似 D 臨床上判定為高活動度hyperactive者，死亡率較高 3. (C) 有關形成譫妄的因素，下列何者不正確？ A 瞻妄容易因合併有酒精或藥物濫用，或腦部創傷、失智問題而產生 B 一般內科問題如血糖症、缺氧、腎病變、甲狀腺疾病、電解質衡等因素也是常見原因 C 女性發生比率大於男性 D 推測造成譫妄的相關病生理機轉如神經傳導物質異常、發炎、急性壓力與神經元損傷等，確切原因目前仍無法界定 4. (C) 有關譫妄的治療，下列何者不正確？ A 先釐清病因後，找出潛在不當藥物使用或內科問題，積極校正，而非第一時間使用藥物 B 若是病患合併發生躁動，可能傷害自己，傷害照護者，或防礙臨床照護，可進一步使用抗精神病藥物治療 C 傳統鎮定劑（Benzodiazepine,BZD）會使譫妄症惡化，絕對不可使用 D 治療瞻妄應首重非藥物治療。

非藥物治療目前已納入治療準則之中 5. (C) 關於譫妄的評估，下列敘述何者不正確？ A 需要詳細的病史詢問、身體檢查、神經學檢查、實驗室檢查及藥物回顧 B 非精神專科之臨床醫師，可使用「混亂評估方法(confusionassessmentmethod,CAM)」做為評估工具 C CAM的評估項目有四大項，只要符合任二項，即可診斷為瞻妄 D CAM的敏感度及專一性皆相當高，是簡便且實用的瞻妄評估工具 6. (D) 關於老年瞻妄的相關敘述，何者為非? A 譫妄是老年病患常見且很容易被忽略的症候群，應提高警覺，小心評估 B 不止是醫護人員須注意，家屬也應了解並隨時注意老年人認知功能改變，掌握病情變化 C 譫妄可分為(1)高活動度hyperactive(2)低活動度hypoactive(3)混合型mixedtype(4)正常精神活動程度normalpsychomotoractivity等四種。

D 瞻妄是可回復的疾病，與失智症無關，所以遇到問題再積極處理並不會產生後遺症。

答案解說 (B)瞻妄通常發生在老年人，也常在夜間發生。

是一個短暫的狀態，但只要出現都應積極治療。

(D)臨床上判定為低活動度hypoactive者，死亡率較高 (C)男性發生比率大於女性 (C)傳統鎮定劑（Benzodiazepine,BZD）雖然會使譫妄症惡化，但在酒精性及鎮靜安眠藥物戒斷的瞻妄病人，短效BZD是可以考慮使用的藥物 (C)須同時符合特徵一和二，再加上特徵三或四其中一項時，才可診斷為瞻妄 (D)瞻妄雖然是可回復的疾病，但有些老年人在經歷一次瞻妄後會導致失智症發生或加重原本失智問題，所以預防瞻妄更甚於治療瞻妄 TopofPage