就醫指南- 澄清綜合醫院CHENG CHING HOSPITAL - 平等院區

1.住院或急診病人請於出院前告知護理人員。

2.申請人攜帶相關證明文件(請見右列第5點說明)。

3.門診/急診病人或 ... 就醫指南-澄清綜合醫院CHENGCHINGHOSPITAL-平等院區 種　　類 內　　容 備　　註 門診就醫證明 費用：免費 申請人：本人或受委託人 領取所需天數：當日 申請方式： 1.申請人攜帶相關證明文件(請見注意事項第二點)。

2.掛主治醫師門診開立。

3.住院或急診患者請於出院前告知護理人員。

(若出院後要開立住院時之診斷書，請掛原主治醫師門診)   甲種診斷證明 費用：每份1,200元 申請人：本人 領取所需天數：當日 申請方式： 1.申請人攜帶相關證明文件(請見注意事項第二點)。

2.掛主治醫師門診開立。

3.住院或急診患者請於出院前告知護理人員。

(若出院後要開立住院時之診斷書，請掛原主治醫師門診) 法律訴訟用 乙種診斷證明 費用：1.每份130元   2.第二份以上每份30元 申請人：本人或受委託人 領取所需天數：當日 申請方式： 1.申請人攜帶相關證明文件(請見注意事項第二點)。

2.掛主治醫師門診開立。

3.住院或急診患者請於出院前告知護理人員。

(若出院後要開立住院時之診斷書，請掛原主治醫師門診) 含請假、保險、勞工傷病、大陸來台探病證明 兵役用診斷書 費用：每份500元 申請人：本人或受委託人 領取所需天數：當日 申請方式： 1.申請人攜帶相關證明文件(請見注意事項第二點)。

2.掛主治醫師門診開立。

3.住院或急診患者請於出院前告知護理人員。

(若出院後要開立住院時之診斷書，請掛原主治醫師門診)   勞保義肢給付 費用：每份130元 申請人：本人 領取所需天數：當日 申請方式： 1.請攜帶申請人身份證或駕照正本。

2.掛主治醫師門診評估開立。

自行提供相關申請表 農民健康保險身心障礙診斷書 費用：每份500元 申請人：本人 領取所需天數：當日(醫院郵寄) 申請方式： 1.請攜帶申請人身份證或駕照正本。

2.掛主治醫師門診評估開立。

自行提供相關申請表 勞工保險失能診斷書 費用：每份500元 申請人：本人 領取所需天數：當日(醫院郵寄) 申請方式： 1.請攜帶申請人身份證或駕照正本。

2.掛主治醫師門診評估開立。

自行提供相關申請表 檢查檢驗報告 複製本及英文 病歷摘要 費用：病歷複製基本費200元(10張以內)、第11張起每張5元。

申請人：本人或受委託人 領取所需天數：當日或三至十四個工作天 申請方式： 1.住院或急診病人請於出院前告知護理人員。

2.申請人攜帶相關證明文件(請見右列第5點說明)。

3.門診/急診病人或一般民眾請至一樓病歷取件窗口申請。

1.受理時間：  週一至週五08:30-17:30(12:00-13:30 暫停受理)   週六08:30-12:00 2.收件，預收申請病歷複製基本費200元。

3.非當天交付：等候電話通知是否需再繳費，病歷取件窗口取件。

4.病歷影本保留期限—自申請日起算45日，逾期未領取，申請人不得申請退費。

5.申請人如非病人本人(即受委託人)需為病人法定代理人、配偶或親屬，並請出示： A.病人身份証明雙証件正本(含身份證及另一有照片之證件)/正反面影本 B.受委託人國民身分證正本/正反面影本 C.受委託人與病人間之關係證件影本(如戶口名簿) D.病人委託同意書(載明委託意旨及申請範圍) 6.保險公司因業務審查需求需申請病歷相關摘錄資料，請以公文函辦；並請檢附病人同意書、查詢費1,000元及掛號回郵信封，辦理時限約14個日曆日。

7.病歷資料為個人隱私，為保障病人權益，申辦證件不齊全者恕不受理，尚祈見諒! 影像病歷複製【Ｘ光、電腦 斷層、核磁 共振】 費用：每片200元，超過一片之部份，每片加收40元。

申請人：本人或受委託人 領取所需天數：當日或三個工作天 申請方式： 1.住院或急診病人請於出院前告知護理人員。

2.申請人攜帶相關證明文件(請見右列第5點說明)。

3.門診病人或一般民眾請至一樓病歷取件窗口申請。

影印全本病歷 費用：病歷複製基本費200元(10張以內)、第11張起每張5元。

申請人：本人或受委託人 領取所需天數：三至十四個工作天 申請方式： 1.住院或急診病人請於出院前告知護理人員。

2.申請人攜帶相關證明文件(請見右列第5點說明)。

3.門診病人或一般民眾請至一樓病歷取件窗口申請。

中文病歷摘要 費用：每份500元 申請人：本人或受委託人 領取所需天數：十四個工作天 申請方式： 1.請至一樓病歷取件窗口申請。

2.申請人攜帶相關證明文件(請見右列第5點說明)。

※注意事項 一、   醫療法11條:醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。

(診斷證明書依法必須由醫師開立)   二、   已申領過，因份數不夠欲再申請，一樓設有單一櫃檯(9號櫃檯)提供申請，但診斷證明書前次開立日期逾二年者，請重新掛號主治醫師門診申請開立。

  三、   申請人應具備證明文件：       1.本人： 　●本國籍人士出具身份證正本或駕照正本。

　●外國籍人士出具護照正本。

2.受委託人： 　●請攜帶委託人身分證正本及申請人（受委託人）身分證正本。

　●請填寫委託書(委託人及受委託人身分證正反面影印，粘貼於委託書上)。

　●申請人如為未成年、心智障礙或在國外，可由直系親屬或法定代理人憑身分證或戶口名簿代為申請，並填妥        委託書。

3.配偶或直系親屬：可證明申請人與病人關係之證明文件，身份證正本、戶口名簿正本或戶籍謄本任一。

  四、   建議您可採網路預約掛號，並參考網頁看診進度查詢或電詢診間護理同仁，方便安排到院時間。

      ※ 病歷複印申請    一、流程圖              二、流程說明   註１. ●一般申請人資格： 病人本人：請攜帶有相片之身分證件正本。

非病人本人：請攜帶病人身份證明雙證件正本（含身份證及另一有照片之證件）/影本（正反面）、申請人身份證正本、影本（正反面）及 病人之委託書。

●未成年人之資料申請： 法定代理人請攜帶身分證正本、法定代理人與病人之關係證明文件（戶口名簿或病人身分證件正本）。

本項如由受委託人申請，須備齊上述資料及委託同意書及受委託人身份證正本。

●往生者資料申請： 繼承權者請攜帶身分證正本、與病人之關係相關文件（戶籍謄本）、除戶證明。

本項如由受委託人申請，須備齊上述資料及委託同意書及受委託人身份證正本。

  註２. 病歷複製基本費：10張以內200元，第11張起每張5元；影像電子檔光碟片或傳統膠片：200元/張。

超過一片之部份，每片加收40元。

先至櫃台完成繳費，若有差額張數，於取件當天再行補繳。

  註３. 當日取件項目：檢驗報告。

 註４. 非當日取件項目：病歷課專人電話通知申請人領取病歷複印資料。

  註５. 審核申請人身份證件正本；非本人者另備委託者之身份證件正本，同註1說明。

  三、 網路申辦說明： 1.病人本人申請填寫「病歷資料複印申請單(網路申請)」。

2.代理人申請/取件者，請填寫「病歷資料複印申請單(網路申請) 」與「病歷資料複印委託書」。

3.該上述資料填妥備齊後，請Mail至[email protected] 受理。

4.寄件後次日電話回覆審件結果(遇六日順延)，複印資料依項目不同所需工作不同，領取日由醫院主動通知。

5.取件時須於櫃台完成繳費、身份核對(參閱上述備註)後影本予以交付。

6.因個人資料保護法，需檢核證件正本資料，故網路申請不適用於郵寄服務。

    三、下載文件 ●病歷資料複印委託書●委託保險公司查詢病歷資料同意書●長期服藥之慢性病人無法親自就醫者切結書●病歷資料複印申請單●診斷書委託書●病歷資料複印申請單(網路申請) 病人權利與義務 門急診入出院流程 轉診服務 收費項目 文件申請 健保知識 藥物資訊 衛教天地 病床資訊公告 急診即時資訊 服務資源與設施 病友園地 器官捐贈 安寧療護 醫病共享決策 健康識能 COVID-19專區 資料處理中