臺灣生物精神醫學暨神經精神藥理學學會：出版學會通訊

1950年代開始，第一代抗精神病藥物成功地治療了不少病患。

臨床精神科醫師為尋找更佳的療效，除了 ... 第三、先使用clozapine或聯用抗精神病藥物（不包括clozapine）？ 首頁 TSBPN TSBPN中文 TCNP TSBD ／ 網站地圖 聯絡我們 臺灣生物精神醫學暨神經精神藥理學學會 最新消息 2021CINP 學會介紹 腦神經刺激專家委員會 會議 學術獎 出版 學會通訊 治療指引 學會出版品 BulletinoftheAFPA 會員資格 人才交流 活動交流 國內外相關網站 國際會議動向 Loading 首頁>>TSBPN首頁>>出版>>學會通訊 ...學會通訊 字體：小．中．大 分享： 作者：陳姿婷/張文和慈濟醫學中心長 精神分裂症的藥物治療，期望達到高療效、少副作用及低成本之目標。

然而目前精神分裂症之病理機轉尚不明確，某些病患在嘗試過多種單線抗精神病藥物後，仍未達應有之療效；所以縱使缺乏大量、完整的研究報告，精神分裂症之多重用藥（polypharmacy）在臨床治療上還是頗為常見。

從歷史的緣由來看，過去為達療效而使用超大劑量，這當中包括同時使用多種藥物，而產生錐體外症候群或其他可能致命的副作用，使得多重用藥在學術上被禁止使用，但因種種主觀、客觀及文化因素，精神分裂症之多重用藥仍然延續。

而clozapine及第二代抗精神病藥理性質顯現出其療效及低比例的錐體外症候群，使得多重用藥的概念重新被評估。

本文強調在合理的使用時機上，將精神分裂症之多重用藥分類為I型多重用藥（一種抗精神病藥物加上不同種類之精神藥物）及II型多重用藥（即聯用抗精神病藥物[combinedantipsychotictherapy,CAT]）。

本文著重討論II型多重用藥的現況，除從正面意義強調其增進療效、減少副作用及降低成本之外，也指出其當前應注意的缺失，期盼精神分裂症之多重用藥能加以規範，造福精神病患。

自臺灣精神醫學會成立近四十年以來，會員數目不斷增加，即將突破千人。

目前已有許多工作小組及團體心理治療學會與兒童青少年精神醫學會成立。

而在精神藥理學及生物精神醫學研究方面，近十幾年來，也有長足的進步。

從每年臺灣精神醫學會年會論文中所佔的比率即可看出端倪，有興趣參加相關國際學術會議的會員，也逐年增加。

以CINP為例，出席第16（1988）及17（1990）屆者僅2人；第18（1992）屆增為9人；自第19（1994）屆起每年次均在30-40人之譜。

粗略估算，曾在國際相關期刊發表論文的會員，已不下30位。

近年來，不少會員不斷發出希望成立相關學術分組的聲音。

各醫院資深熱心同仁經多次規劃討論後咸認為時機已經成熟，於民國九十年十一月三十日向內政部發出申請籌組公文後，經過三次籌備會議，蒙各醫院鼎力支持，成立大會順利於九十一年十一月二日臺灣精神醫學會年會期間於彰化基督教醫院順利召開，學會正式成立。

民國九十一年十一月十六日召開第一屆第一次理監事會議；會中決議本會正式名稱為「臺灣生物精神醫學暨神經精神藥理學學會」，簡稱「生物精神醫學會」；英文名稱：TaiwaneseSocietyofBiologicalPsychiatryandNeuropsychopharmacology(TSBPN)，並選舉出五位常務理事：張文和、林信男、陳喬琪、陸汝斌、蘇東平。

常務監事一位：賴德仁，祕書長：林式穀主任；秘書：張素貞小姐；各區聯絡人為北部：林式穀主任，中部：賴德仁主任，南部：龍佛衛主任，學會規章成員組織架構已臻完備。

歷史回顧 1950年代開始，第一代抗精神病藥物成功地治療了不少病患。

臨床精神科醫師為尋找更佳的療效，除了增加劑量、快速密集投與藥物之外，合併使用兩種或兩種以上的抗精神病藥物也成為選擇之一。

但至70年代，人們漸漸發現一些嚴重的副作用，尤其是抗精神病藥物惡性症候群（NMS）及遲發性運動障礙（TD）等。

這些藥物造成病患身體上的傷害，影響生活品質及自我形象甚劇，便開始省思如何能減少這些副作用。

除了提出「用藥假日」外，避免超高劑量或合併使用多種藥物於是乎成了檯面上的共識。

多重用藥在文獻中，幾乎消聲匿跡。

但在醫療實踐中，儘管治療指引禁止合併使用抗精神病藥物，多重用藥卻依然故我，未曾間歇。

例如，1975年美國曾以合併使用抗精神病藥物之病患是否超過25%這一相當寬鬆的標準為界限，發現竟然仍有14%的榮民醫院「光榮上榜」【1】。

縱使在多年後，治療精神分裂症的多重用藥依然是「一件幾乎人人在做，但沒人承認的事」。

所以Stahl說這是一種「不入流的小秘密」（dirtylittlesecret）。

除了純粹科學的觀點，還是有很多的因素影響著用藥的方式，如有些文化因素，病患傾向接受服用多種藥物，而不肯服用多顆同一藥物。

再者，多重用藥之所以「生生不息」，最重要的原因是現有藥物的療效未臻理想。

大多數臨床醫師之所以做此選擇，主要是出於無奈。

尤其是服務於慢性療養院的醫師，他們在「人少事多」，又「病情難治」的情況下，施予多重用藥，往往是「情非得已」，也似乎「情有可原」。

這無疑成為服務於醫學中心的醫師與服務於慢性療養院的醫師，在對待多重用藥觀念上，存在重大差別的主要原因之一。

Clozapine的臨床應用，對此做了最好的詮釋。

美國的多重用藥在1980年代，受到最大的「壓力」，但「成果」並不顯著；1990年代起clozapine引進後，多重用藥卻「自動」減少了31%。

所以說，要徹底解決多重用藥的問題，還有待於更好藥物的問世。

一位歷經德國及美國精神科訓練的醫師Oepen說出他個人感受：美國精神科醫師認為「多重用藥不可行（Polypharmacyisbad）」，而在德國的經驗卻告訴他「多重用藥是一門藝術」【2】。

可見不同的地域，呈現如此大的差異。

他指出，精神分裂症病因的概念在德國是強調高異質性。

故1970年代，治療的策略會合併一種高效價（治療急性正性精神病症狀）及一種低效價（針對激躁、焦慮、失眠及降低發生錐體外症候群機率）的抗精神病藥物來調和彼此不同的接受器親和力，可增進療效及減少副作用，也就不用額外再給抗乙醯膽鹼藥物及苯二氮平。

這是多重用藥的核心精神，希望兼顧各症狀群的控制，又能減少使用舒解副作用的藥。

這跟美國過於簡單的強調精神分裂症歸因於多巴胺系統太過活躍的理論不同，故在用藥的選擇上較富彈性。

再者，clozapine的使用對強調單一用藥的概念也造成極大的衝擊。

既然clozapine一藥（包括部分第二代抗精神病藥物）作用在多個接受器上，而且其療效佳、又鮮少發生錐體外症候群症狀，這概念又使得多重用藥重新獲得省思的機會。

所以近幾年美國德州醫藥指引計畫開始建議多重用藥可在單線抗精神病藥物療效不佳時使用【3】。

同時，一些知名的雜誌也開始出現回顧多重用藥狀況的文章。

對於單線抗精神病藥物療效不佳的精神分裂病患使用haloperidol長效針劑加上第二代抗精神病藥物也予以推薦。

從精神病理的角度來看，治療精神分裂症的策略往往隨著當時對精神分裂症的成因、病理及療效做一修正。

對於精神分裂症的觀念，從克雷丕林的早發性痴呆，到布魯勒的症狀取向，治療的策略也隨之波動，加上1952年chlorpromazine和隨後發展類似性質的藥（如1958年的haloperidol），讓預後的情形大大改善，單線用藥也因此被大力鼓吹。

到了1970年代，回顧十年來臨床上高達50%的精神分裂症病患獲得改善，推測是由於症狀取向的精神分裂症定義過於寬鬆，連一些躁症的病患也被納入，其實療效並非那麼樂觀。

所以歐洲及美國的精神科醫師開始審思精神分裂症的定義，漸漸調整為「新克雷丕林診斷標準」，結果療效降低為35%左右；不意外地，在當時具強大理論基礎的單線用藥便不能滿足臨床的需要。

即便多方呼籲併用抗精神病藥物可能會有更多副作用，多重用藥仍然普遍的潛存於精神醫療中。

不過，隨著精神分裂症的概念由單一的多巴胺理論到現在多種神經傳導物質-接受器作用的狀況，對多重用藥的觀感便不可同日而語。

從經濟、政策上的角度來看，美國食品藥品管理局（FDA）對於藥物的使用方式，有著複雜而深遠的影響。

因為市場上只要通過FDA認證，消費者覺得有保障，藥廠也可大量促銷其藥物。

所以由於商業上的考量，各家藥廠皆希望自家藥物能盡快通過FDA認證，因此在實驗設計上當然鮮少出現多重用藥的可能，這也使得多重用藥的相關研究比較缺乏。

另一方面，1962年FDA要求藥品的安全性及療效。

而療效的判定，需經隨機臨床、雙盲及安慰劑對照試驗，取代過去僅需臨床觀察經驗及可能因預期心理而造成的偏差。

但是，既然要證明有效，也要確認是對何種疾病有效。

因此，對精神科而言，焦點就擺在疾病而非症狀。

這也呼應剛剛所提精神分裂症的診斷概念影響著藥物的使用種類及方式。

另外一個導致多重用藥持續存在的重要因素，是以上實驗設計往往有排除條款：如年紀太大或太小，存在身體重大疾病，合併其他物質濫用等等，這樣使得這些病患就沒有治療準則，臨床醫師在遇到治療無效的情況時，便無法由文獻上得知當某種藥物治療多久時期無效時接下來要如何處置，是要換另一種藥物呢，還是加上其他的藥物？而且大部分這些試驗皆是急性發作的短期治療報告，無法提供實際臨床上遇到更複雜的狀況。

這也造就了目前臨床上施予藥物之個人「試誤」經驗，多重用藥的問題及負面觀點也接踵而來。

如臨床醫師為了提高療效，便將同性質的抗精神病藥物混合使用，其實這概念上與同一種類抗精神病藥物使用超大劑量類似，導致大量多巴胺接受器被阻斷，這也往往造成嚴重副作用，如TD，使得多重用藥遭到質疑；且一旦出現法律糾紛，縱使這些副作用是因其他原因導致，處方醫師是求助無門的。

因為既無科學根據，又不知向何家藥廠索賠，成為多重用藥式微的主要原因。

從流行病學研究來看，不同的地區及文化會呈現出不同的用藥方式。

在西班牙，同時接受一種以上的抗精神病藥物的病患比率（78%），幾乎是愛沙尼亞的兩倍（46%）；有趣的是，雖然西班牙的多重用藥比率高，但其合併使用抗乙醯膽鹼藥物比率（42%）卻比愛沙尼亞（75%）少的多【4】。

這研究本身也是一種科學上的證據，顯示多重用藥的使用與減少舒解副作用的用藥相關，呼應前面提到在德國合併高效價及低效價抗精神病藥物的經驗。

就劑量方面的差異，1982年一篇研究精神科醫師用藥習慣的文章，顯示美國籍醫師比瑞士籍醫師傾向開立較高的劑量，而且對於開立的藥物也有不同的想法【5】。

就傳統文化方面，用藥的習慣與文化息息相關。

在亞洲的民眾認為生病是因為陰陽不協調，氣血不足；為了補中益氣，調和虛實，中國傳統醫療一帖處方通常包含12到15種不同藥草，既增進彼此的作用，也彌補可能的副作用。

因此，中國、日本、香港、印度等地的民眾習慣接受多種用藥，也覺得種類多滋補更多，甚至反過來影響開藥行為，使得這些區域的多重用藥比率比美國高。

而且，隨著clozapine與第二代抗精神病藥物帶來較佳的療效，「調和」各神經傳導物質的觀念開始獲得「單線用藥的主流」如美國的重視，結果使得多重用藥的地域差異度至少降低了30%【6】。

重新思考多重用藥 精神分裂症之多重用藥至今仍因臨床研究報告不足、研究方法有其限制、實驗設計不嚴謹、使用的時機不明確、無藥物交互作用後療效及副作用之監測流程等，仍被廣為詬病。

但是，臨床上高達四分之一以上的門診病患及二分之一的住院病患同時使用一種以上的抗精神病藥物的現實情況【7】，表示這種現象不得不受到重視。

但如何規範，找出其最大效益及最小副作用，期望為精神分裂症病患提供另一種治療方法。

以目前來說，建議使用的時機在於難治性精神分裂症或在單線治療劑量上有無法忍受或可能引起致命的副作用之時；若再加上國情因素的考量，如何合理地使用多重用藥，是在現有藥物還未令人滿意時之現階段議題。

定義與分類 至今對多重用藥的定義仍有所混淆，一般而言，在同一病患身上同時施予超過一種以上的精神科藥物稱之。

有些作者使用「聯用藥物」（co-pharmacy）或「合理多重用藥」（rationalpolypharmacy），特指適當且必需的藥物聯用，以區別不當的藥物聯用。

本文所指的「多重用藥」，僅限於治療精神分裂症而言，且不包括那些單憑經驗、缺乏知性，以及純粹以經濟考量而使用的多重用藥。

當然，也排除會造成難以抹滅的副作用（尤指TD）之多重用藥。

Oepen對多重用藥之分類，既簡明扼要，且符合臨床實際。

Ⅰ型多重用藥：一種抗精神病藥物加上不同種類之其他精神藥物，目的是為了(1)加強抗精神病藥物的治療效果；(2)減少抗精神病藥物劑量，達到降低副作用之目標；(3)網羅精神分裂症各面向的症狀；(4)針對抗精神病藥物治療無效者。

這些藥物（或治療）包括苯二氮平，鋰鹽，抗鬱劑，左旋多巴，電氣痙攣治療，carbamazepine,valproicacid,propranolol,clonidine,polyunsaturatedfattyacids,D-cycloserine等。

Ⅱ型：此類為合併使用同一種類的藥物，在此便指抗精神病藥物，即CAT，這也是本篇討論的重點。

此類多重用藥可再分為三種： (1)合併兩種第一代抗精神病藥物，如高效價合併低效價抗精神病藥物； (2)合併第一代及第二代抗精神病藥物，如加入第一代抗精神病藥物（錠劑或長效針劑）來輔助第二代抗精神病藥物，或反過來加入第二代抗精神病藥物來輔助第一代抗精神病藥物； (3)合併兩種第二代抗精神病藥物； 其實多重用藥常用於其他疾病的治療，其目的不外乎將療效提至最高，將副作用降至最小。

如左旋多巴造成巴金森氏症患者出現不自主運動及藥效變動現象（end-of-dosephenomena），若合併使用多巴增效劑，可減少其副作用且不用再增加左旋多巴的劑量。

同樣地，若巧妙地運用抗精神病藥物的組合，可以為單一藥物無效時，期望帶來治療上的優勢。

較遺憾的是，如此聯用的效益缺乏嚴謹的研究報告。

因此，希望先透過分類，探討其利弊。

合併第一代抗精神病藥物：常見的情況是在換藥的時候。

其實目前臨床已知大部份的情形可以直接互換，除非像從chlorpromazine換到haloperidol這種由高抗乙醯膽鹼特質換到低抗乙醯膽鹼特質的情況可能產生「乙醯膽鹼反彈效應」之副作用，如：腹瀉、口水分泌過多等。

其次，當病患病情不穩或服藥順從性不佳時，如利用針劑來補足口服之不足，或增加低效價的chlorpromazine或thioridazine來幫助睡眠、降低發生錐體外症候群的機率、甚至於可發揮輕微的抗鬱作用，既可減少其他輔助性用藥又可協同抗精神病特質。

然而目前第二代抗精神病藥物已可達到這些效果，若非考慮經濟因素，不然第二代抗精神病藥物可取代之。

合併第一代及第二代抗精神病藥物：這可以分成兩方面來討論，第一是加入第一代抗精神病藥物來補充第二代抗精神病藥物的不足。

儘管第二代抗精神病藥物對負性症狀及認知功能缺損有著較佳的療效，但仍有一些面向如激躁、攻擊行為是第一代抗精神病藥物的效果較好。

況且，第一代抗精神病藥物的藥效較快，在急性期時可誘導第二代抗精神病藥物的使用。

特別的是，譬如使用risperdone、olanzapine或其他第二代藥物若引起類似躁症症狀，也可加上低效價第一代抗精神病藥物來幫助改善症狀。

反之，也有報告顯示使用常規的第一代抗精神病藥物在加入第二代抗精神病藥物之後，難治性精神分裂症可獲得改善。

比較多的聯用是clozapine加上一種第一代藥物。

代表作就是一項雙盲安慰劑對照的研究，在使用clozapine的病患加上sulpiride，其療效比對照組好【8】。

合併第二代抗精神病藥物：降低副作用方面，使用clozapine導致體重增加及血糖控制問題，在不影響療效下，加入quetiapine且調降前者劑量，十個月後副作用獲得明顯改善【9】。

至於如risperidone,olanzapine,quetiapine等之間的聯用，大部分的人還是認為價格太貴，而且聯用的立意類似第一、二代聯用。

譬如，用olanzapine治療仍無法改善某些正性精神病症狀時，與其加上risperidone以強化其阻斷多巴胺的作用,不如加上更為便宜的haloperidol，可以達到同樣目的。

現況 一、流行病學調查：在美國PRIMEDIAHealthcare網站上提供一項資料，Ⅱ型多重用藥之比率，在美國為10%-25%，義大利20%，日本90%；而在美國本土內，第一、二代抗精神病藥物的聯用佔46%；一種第二代藥物與（一代）長效針劑聯用佔34%（兩項合計高達80%，成為多重用藥的主流）；兩種第二代藥物聯用佔14%；兩種第一代藥物聯用佔2%；其他還包括兩種第二代藥物與一種第一代藥物之聯用等均為數不多。

而從2000年到2001年，多重用藥的比率並沒有多大的差別（15%-17%）。

但以抽樣數個榮民醫院門診的用藥情形看來，多重用藥的比率，卻有些差異（11%-29%），而不同醫師臨床使用上也呈現不同的比率，有的醫師甚至對超過半數以上的個案同時施與多種抗精神病藥物。

這似乎沒有一定的準則。

臺灣目前應用CAT的情況，並無正式報告，健保資料僅只顯示，2000年「兩藥併用」的情況約佔處方總數的1/4，但無法區分CAT，還是換藥過程。

根據臺灣精神醫學會2003年會摘要披露，CAT目前的使用頻率自3%至75%不等，各個醫院之間差異甚大。

二、科學證明：2002年文獻整理的資料，二代藥物（不包括clozapine）加上一代藥物的六篇文獻報告中，總共才包含66個案，聯用兩種二代藥物（不包括clozapine）僅五篇共包含11個案，這當中皆無雙盲實驗設計。

相對來說，clozapine輔助治療或是聯用其他抗精神病藥物（clozapine加上一代或二代藥物）的報告就多了一些。

大致上來說，贊成聯用抗精神病藥物的立論包括：第二代抗精神病藥物本身就作用在多種受體上（polypharmacy-in-a-pill），聯用兩種抗精神病藥物可組合出不同的受體結合比率，對某些病患有更佳的療效，聯用可減少單一藥物所引起之副作用等。

反對者則提出：聯用抗精神病藥物缺乏臨床研究證明，現有的文獻方法學上有其限制，樣本數少，藥物交互作用導致非預期副作用，增加調整藥物的困難度，增加藥物成本（指二代藥物聯用）等。

所以建立藥物使用的監控系統或許可減少不當的多重用藥：譬如在美國伊利諾州，若多重用藥需超過十天以上，處方者須取得認證，使得伊利諾州比其他州較少不合理多重用藥的情況。

多重用藥的反思 第一、在眾多減少精神分裂病患壽命因子中，聯用抗精神病藥物也列入其中【10】。

在缺乏文獻參考及治療指引之下，首先要了解各藥物性質及交互作用，不要造成傷害。

如合併的藥會使原來的thioridazine，pimozide或某些第二代抗精神病藥物（如sertindole）血中濃度增加時，產生QTc延長及室性心律不整（torsadesdepointes）的機會便增加，猝死機率會提高。

第二、正因為缺乏文獻參考，聯用抗精神病藥物之前要回顧是否先前的單線用藥有使用足夠時間、診斷是否正確、病患是否遵照醫囑、是否嘗試過不同性質的抗精神病藥物等。

學者發現大部分聯用抗精神病藥物先前皆未完成足夠的單線用藥，且病例記載聯用抗精神病藥物的原因不明確，很多其實是停留在換藥併用階段就長期搁置而未完成【11】。

同樣地，Tapp等人收集1998-1999年為期六個月合併使用一代及二代抗精神病藥物的病患共1,794人，發現原本使用二代藥物者加入一代藥物的主要原因是為了治療持續存在的正性精神病症狀；但原本使用一代藥物者加入二代藥物者大部分原因是在換藥的過程中途就停滯住了。

由此例提醒我們除了橫向看聯用抗精神病藥物之比率，縱向分析聯用抗精神病藥物的先後次序，才有助於免除不合理多重用藥【12】。

第三、先使用clozapine或聯用抗精神病藥物（不包括clozapine）？Taylor等人回顧使用clozapine的120位病患先前用藥，並將其病程資料重新檢視，發現可能會「延期」使用clozapine的原因中，65%是由於聯用抗精神病藥物。

而這種「延期」是延緩還是延誤，很難判定，可能是病患不願定期抽血、前一藥物具部分療效、使用clozapine代表「難治性」（病患的刻板印象），醫療資源可利用性及成本等【13】，可見醫療決策之複雜性，也需要多一些文獻報告佐證。

結論 CAT在美國於1970年代初期頗為流行，稍後發現並無太多優點可言，更缺乏學理根據。

到1980年代，在精神醫學文獻中，幾乎消聲匿跡。

但是，自1990年代新一代藥物引進以來，CAT又有捲土重來之勢。

盡管爭議猶在，但基於學理、療效、安全及價格等考量，CAT在精神醫療實踐中，仍佔有一席之地。

CAT的觀念常被混用或誤解的原因之一，是因為以上截然的分類並沒有考慮到CAT的複雜性。

如果我們就適應症或標的症狀而言，CAT無疑應歸類於同類多重用藥；但是，如果考慮到作用機轉之差異，至少某些CAT（如第一代與第二代藥物聯用）又可隸屬於多類多重用藥。

於是乎，從同類多重用藥觀點出發，自然反對CAT（如兩種第一代或兩種第二代藥物之聯用）；反之，站在多類多重用藥立場，也就認為CAT合理（如第一代與第二代藥物之聯用）。

至於第二代藥物之聯用，多被負面評價，被批評為「highcost-lowevidencepractice」，「浪費寶貴資源」等等。

可是各國情況及觀點有所不同，如Welch回顧加拿大亞柏達（Alberta）醫院193位使用兩種以上的抗精神病藥物長達二十一天以上之病患，其平均藥價低於單線使用clozapine的平均藥價，而聯用的種類為risperidone,olanzapine,與quetiapine三者中的兩藥併用；其中僅19%的聯用藥價多於單線使用clozapine，而這些皆為合併risperidone及olanzapine，雖然這點與Stahl所提相呼應，但Welch指出還是考慮聯用兩種二代藥物，因為其藥物副作用較少。

不管如何，就近幾年規範治療程序來看，從1996年建議第一線抗精神病藥物為一代或二代藥物皆可，已進展到1999年直接就建議使用二代藥物為第一線用藥，若無效再換其他種類藥物（一代或其他二代藥物）。

當個案為「難治性」時，才使用clozapine，若clozapine效果仍不好，則建議clozapine增效措施或是聯用其他抗精神病藥物，如前所述，Shilohetal（1997）在BrJPsychiatry發表文章指出，在使用clozapine療效不甚滿意的病患加上sulpiride（600mg/d）或安慰劑10週，結果證明實驗組的療效顯著優於比對照組【8】。

作者解釋，這是由於sulpiride是選擇性D2拮抗劑，從而增強了clozapine所不足的多巴胺阻斷作用。

看來，他們的資料顯示，目前聯用抗精神病藥物的時機，還是用於clozapine療效不佳的個案。

所以，CAT應在嘗試過兩類以上單一藥物治療無效或因副作用無法耐受足夠劑量時（如haloperidol8mg/d），以及為減少某特定藥物之副作用時（如clozapine之過度鎮靜及體重增加）使用，尤其是難治性病人。

而因經濟考量、政策或文化因素施行CAT，應屬特殊情況，僅在「情非得已」時適用。

合理的聯用抗精神病藥物治療必須考慮療效、安全性、藥物成本及服藥順從性。

在目前尚無更有效的藥物治療下，或許「規範」比「抵制」才符合現況。

NationalAssociationofStateMentalHealthProgramDirectors(NASMHPD)醫藥委員會為了提供精神科臨床服務機構治療資訊及協助，檢閱近期關於多重用藥之文獻報告，舉凡聯用抗精神病藥物的治療建議、減少不當的多重用藥之建議等皆囊括在內，在2001年五月三、四日於美國路易斯安那州紐奧良市舉行一會議，綜合各界的意見，提出一些建議希望能規範多重用藥，節錄於下做為參考： 單線用藥無效時要重新檢視病人診斷，並檢視病人藥物遵從性如何 使用的單線抗精神病藥物至少要施予足夠劑量及時間，而且要嘗試過2-3種不同性質的單線抗精神病藥物無效者，才考慮聯用藥物。

此時要盡可能參考有關文獻 聯用藥物時要考慮藥物交互作用、可能出現之副作用及療效，並隨時監測 配合心理社會層次的介入 加入第二種藥物時要遵循「起始低劑量及緩慢增量」（startlow,goslow）之原則 當療效不佳時要考慮停止聯用藥物 隨時監測是否有簡化藥物的可能性 不建議對同一症狀群聯用兩種同類抗精神病藥物 CAT應以兩種為原則，再多就不宜了 施予CAT的住院病患在未完全評估可能副作用及療效時，最好不要貿然出院。

總的來說，在少數現有的「隨機、雙盲、對照」研究文獻以及本土研究的EBM裏，顯然無法滿足全部臨床實際需要。

且EBM的「證據（evidence）」，絕大多數來自於西方文獻，未必適合國情，僅能供參考；一些個案報告及經驗性的證據也漸漸指向多重用藥成功地治療使用單線藥物無效的病人；言下之意，多重用藥是實際臨床業務上無法逃避的議題，而「證據」與「經驗（experience/empirical/practice）」都需列入考慮。

我們期望如同不隱瞞SARS疫情一般，不迴避CAT在臨床精神醫學實踐中普遍存在的現象，「引導」或許比「壓制」（如健保不給付）更能正確面對、解決這一問題。

期盼能在兼顧「證據」與「經驗」基礎上，結合本土具體情況，找到最佳平衡點。

最近出版的（英國）「TheMaudsleyAntipsychoticMedicationReviewServiceGuidelines」（2003），將精神分裂症的多重用藥歸納為以下五種情況：(1)第二代藥物與傳統藥物併用；(2)兩種（以上）第二代藥物之聯用；(3)第二代藥物併用其他精神藥物（如情緒穩定劑）；(4)緊急情況時，併用傳統藥物、第二代藥物及鎮靜藥物；(5)Clozapine與其他抗精神病藥物併用【14】。

最後引用Meltzer(2000)的一段話，做為本文的結束語：精神分裂症的CAT在第二代抗精神病藥物問世後，又重新流行。

現在，臨床醫師可以併用第二代與第一代藥物；也可兩種第二代藥物併用；有時還可以錠劑與長效針劑併用；甚至在無力負擔高價的第二代藥物之情況下，連過去曾經盛行的，一種低效價與一種高效價傳統藥物聯用，以減輕鎮靜及EPS等副作用，而保持固有療效的「老辦法」，亦不妨一試。

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