保險業常用名詞 - Oxford Health Plans

由保險機構與藥劑師及醫生，共同劃定的藥劑產品列表，藉以在不影響素質的情況下，增加處方配藥的效益。

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有關保險福利資格、承保服務及其他承保內容，請參閱會員資料。

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AmbulatorySurgery（門診手術） 不需留院的手術。

此類手術可在醫院或註冊手術中心進行。

門診手術亦作「OutpatientSurgery」。

AmbulatoryServices（門診服務） 為可行走及不用臥床的會員病人所提供的服務。

一般指同日診治或門診手術。

Appeals(上訴) 會員要求保險機構重新考慮已否決的費用申報許可或決定的一項程序。

Authorization（核淮） 見「事前核准」（Pre-Authorization）。

亦稱「事前授權」（Precertification）。

Benefit（福利） 根據醫療福利計劃條款，支付承保服務的費用。

有關費用可能支付予保險受益人，或以其名義支付予醫療護理提供者。

BenefitPeriod（福利期） 支付福利的最長期限。

BrandNameDrug（原廠藥） 只由製造商供應的專利處方藥物。

Certification（核淮証明） 亦作PreCert.，或「事前授權」（Precertification）。

一項醫療福利計劃的規定條文，會員在接受某項醫療服務前，需由保險機構或HMO（管理式醫療保險機構）批准。

Claim（索賠） 索取支付承保福利或服務的費用。

COBRA: ConsolidatedOmnibusBudgetReconciliationActof1985是一項聯邦法例，要求擁有員工人數20人或以上的僱主繼續為合資格，但在某些情況下失去團體醫療保險的員工（及其受益人）提供醫療保險福利。

Coinsurance(共同保險) 指會員在支付自付扣除金後，需按固定的百分比率，自付一部份醫療費用。

例如，保險機構負責80%的認可支付額，餘下的20%則由會員支付，該20%的金額即為「共同保險金」。

CoinsuranceMaximum（最高共同保險費） 指會員全年需付的自付扣除金及共同保險金的總額。

共同保險金由保險機構或HMO（管理式醫療保險機構）訂定，不包括定期保險費用。

Copayment（定額手續費或簡稱Copay） 會員每次接受醫療護理服務後須支付給網絡內醫療護理提供者的定額費用。

定額手續費金額可因團體或服務而異。

CoveredServices（承保服務） 根據醫療福利計劃，會員所接受而由計劃支付費用的醫院、醫療及其他健康護理等的服務。

Deductible（自付扣除金） 指在每曆年（或合約年度），保險機構為會員支付福利承保費用前，會員必須支付合資格福利的金額。

一般應用於網絡外服務，但亦適用於網絡內的某些計劃中的服務。

Dependent（受供養者） 投保人以外獲醫療福利計劃承保的人士（配偶、子女或未婚子女）。

不包括受投保人經濟供養的親屬，如姨母、叔伯、父親、母親及祖父母。

亦作「會員」（Member）「受益人」（Beneficiary）。

DrugFormulary(處方藥物表) 由保險機構與藥劑師及醫生，共同劃定的藥劑產品列表，藉以在不影響素質的情況下，增加處方配藥的效益。

DurableMedicalEquipment(DME/長期使用的醫療器材） 可循環使用、有醫療上需要，用作維持身體功能的醫療器材。

DME需持續使用，非為個人舒適或方便而設。

例子包括：用作氧氣治療的空氣壓縮機、助行架、姿勢引流版。

亦作「醫療器材」（MedicalEquipment）。

Nt）。

EffectiveDate（生效日期） 醫療福利計劃的承保於零時1分生效的日期。

EmergencyCare（急診護理） 為患上嚴重或可致命病患的會員所提供的即時護理服務。

有關「急診情況」之詳細範疇，請參考會員醫療福利計劃。

Enrollee（參加計劃人） 加醫療保險計劃及承保的人士。

亦作「會員」（Member）。

ExpirationDate（截止日期） 根據保單或HMO「管理式醫療保險機構」合約的承保終止日期。

GenericDrug（副廠藥） 成份與原廠藥的藥劑相同的藥物。

經「食品及藥物管理局」（FDA）的檢定，副廠藥在安全、純淨、效能及功效的水平與原廠藥相同。

HealthMaintenanceOrganization(HMO/管理式醫療保險機構） 醫療福利計劃的其中一類，會員需於與「管理式醫療保險機構」合約的醫療護理提供者處接受的醫療服務。

HomeHealthCare（居家護理） 為只可留在家中的會員提供居家護理服務。

該服務為需要護理或物理治療、醫療物品供應和特別門診服務，否則需要住院的會員而提供，包括耆老、殘障、患病或療養中的會員。

Indemnity（賠償） 一項傳統的醫療福利計劃，根據會員遞交的賬單，退還會員醫療服務上的開支。

亦作「按服務收費」計劃（fee-for-service）。

一般不會有指定醫療網絡，除非所選計劃屬PreferredProviderNetworkplan(PPO)。

In-Network（網絡內） 指接受由保險機構網絡內的醫療護理提供者所提供之服務。

很多福利計劃鼓勵會員使用有合約的醫療護理提供者（網絡內），從而讓會員減省自付（Out-of-Pocket）的開支。

Inpatient（住院護理） 會員住在醫院中的服務。

住院指留院24小時或以上。

ManagedCare（管理式醫療護理） 指任何形式需使用網絡內簽有合約醫療護理提供者的醫療福利計劃，且使用某些服務則有可能需獲事前核淮。

MedicallyNecessary（有醫療需要的） 評估醫療服務以確定其在醫學上為恰當、與診斷一致、合符成本效益，及在醫療界內可被接納為標準謢理。

Member（會員） 已獲醫療福利計劃承保的人士。

亦作參加計劃人（Enrollee）或受益人（Beneficiary）。

Network(網絡) 與保險機構簽有合約，以合約價格為會員提供醫療護理的醫生、診所、醫院，及其他醫療護理提供者。

Non-ParticipatingProvider（非合約醫療護理提供者） 指沒有與保險機構簽約的醫療護理提供者。

亦可指網絡外、沒有簽約，或非伙伴的醫療護理提供者。

Out-of-Network（網絡外） 指沒有與保險機構簽約的醫療護理提供者。

HMO（管理式醫療保險機構）計劃的會員一般不可享用網絡以外的服務，惟在緊急情況下例外。

PreferredProviderOrganizations(PPO)及Point-of-Service（POS，包括HMO/POS）計劃的會員可使用網絡以外的服務，但需繳付額外費用。

Out-of-PocketMaximum（自付最高金額） 指一個醫療福利計劃內會員需支付費用的上限。

該最高金額為所有自付扣除金、定額手續費及共同保險金的總和，並不包括會員應繳付超過C&R（R&C或UCR）的金額。

Outpatient（門診服務） 指會員從醫院、醫生醫務所及其他醫療設施所接受但沒有留院過夜的謢理服務。

「急診」（ambulatory）一詞通常形容門診護理。

OutpatientSurgery（門診手術） 指不用在醫院或門診手術設施留院過夜而進行的手術。

有關手術可在醫院、手術中心，或醫生醫務所進行。

亦作「急診手術」。

ParticipatingProvider（合約醫療護理提供者） 與管理式健保機構簽定合約的註冊醫療設施及醫療服務供應提供者，訂明為該計劃會員提供承保服務及醫療供應。

PlanBenefitMaximum（福利最高承保額） 保險計劃承保某項福利之上限金額。

例如，承保不育的最高額為$10,000。

PointofService(POS)計劃 一項醫療福利計劃，會員可接受由網絡外醫療護理提供者所提供之護理服務，但需自付較高費用。

Preauthorization(事前核淮) 在提供住院及非緊急門診服務前，根據醫療需要及合適程度所作的一個事前覆檢及評估程序。

PreventiveCare（預防保健護理） 一項基本的醫療服務，著重於預防、提早檢查及治理，如例行身體檢查及疫苗注射。

PreCertification(事前授權) （亦作precert）指在接受某類醫療或手術服務前，會員需向保險機構索取批准的一個程序。

此程序涉及選擇適當的醫療護理。

未能獲取「事前授權」的醫療護理提供者或會員通常會導致罰款。

Pre-ExistingCondition（已存在的醫療狀況） 指在承保計劃生效前六個月，已顯現的病患或創傷；及在承保計劃生效前六個月，已正接受由醫療護理提供者所提供或建議的治療；或以一個普通而謹慎的人士而言亦會在其保單生效前六個月，接受醫療建議、謢理或治療。

在保單生效日懷孕亦屬於「已存在的醫療狀況」。

懷孕所引致的併發症則不屬已存在的醫療狀況，亦不受「已存的醫療狀況」所限制。

PreferredProviderOrganization(PPO/優惠醫療護理提供者機構) 一項醫療福利計劃，為鼓勵會員使用指定「優惠醫療謢理提供者」（PreferredProviders）而設計。

會員亦可同時可享受很多由其他醫療護理提供者所提供的承保服務。

屬於PPO類別但規定使用主診醫生服務的計劃可稱為「Point-of-service（POS）計劃」。

Prescription（處方配藥單） 指由註冊醫療人員以書面發出的配藥單或重配藥單，用於配取只由藥房供應之藥物（零售或郵購）。

PrimaryCarePhysician（主治醫生） 由會員挑選，遇任何疾病時，第一個往看診的醫生。

主治醫生為會員的日常指定醫生，並統籌會員的其他醫療護理需要，如專科醫生轉介或住院護理。

PriorAuthorization（預先核淮） 指在接受醫療護理服務或藥物治療前，會員需預先獲得承保批准的一個程序。

亦作「事前核淮」。

Provider（醫療護理提供者） 提供醫療護理服務的註冊醫療護理設施、計劃、代理公司、醫生或醫護專家。

ProviderNetwork（醫療護理提供者網絡） 與保險機構簽有合約，為其會員提供服務的一眾醫療護理提供者。

在「按服務收費」或非網絡健保計劃的情況下，「醫療護理提供者網絡」一般指提供承保服務的所有註冊醫療護理提供者。

Referral（轉介） 指由醫生發出的書面轉介書，建議會員接受某專科醫生的診治或使用某醫療設施 ServiceArea（承保範圍） 保險機構透過由醫療護理提供者組成的網絡，提供承保醫療護理的地區。

Subscriber（投保人） 指負責保險費，或其受聘狀況為申請加入HMO（管理式醫療保險機構）或其他醫療保險計劃的基本合資格人士。

「投保人」可將受供養者加入家庭承保的一份子。

UrgentCare（緊急護理） 對非致命，但不可耽誤，需即時門診治理的突發病或傷勢進行護理。

緊急情況需立刻治療，以防病情惡化，及避免不必要的苦痛及劇痛。