如何說「再見」｜關於治療關係結束階段的研究和建議

翻譯：一杯咖啡英語心理編譯小組 何健談

校對：一杯咖啡英語心理編譯小組 白子苓

與所有人際關係一樣，治療關係也是有始有終的。

治療關係的結束通常為治療師和來訪者提供了一個參與終止過程的機會，這個過程包括回顧整個治療，和幫助來訪者提前規劃之後的道路並結束諮詢。

儘管治療的結束被看作十分重要的議題，但在實證層面卻沒有引起相應的重視。

不過，幾項研究（Quintana & Holahan, 1992; Knox, Adrians, Everson, Hess, Hill& Crook-Lyon, 2011; Marx & Gelso, 1987等）的結果也確實為治療結案的兩種理論觀點提供了一些支持：

「第一種觀點認為，治療關係的終止是一種「喪失式的結束」。

這個觀點基於精神動力學理論，它將治療關係的終止描述為對於來訪者而言有重要意義的喪失，強調就此種喪失體驗展開工作的重要性(Mann, 1973; Strupp & Binder, 1985)。

而另一種理論觀點認為，治療關係的終止是一種「過渡性的結束」(Quintana, 1993; Maples & Walker, 2014)。

它強調在終止階段，通過讓來訪者發現關於自身和治療關係的新感悟，以促進來訪者自身的成長和治療關係的轉化。

」同時，與此兩種觀點相關的一組研究也為結束階段治療關係的重要性提供了支持(Knox et al., 2011; Fragkiadaki & Strauss, 2012)。

關於結束階段的研究

出於對治療結束過程中咨訪關係的好奇，Charles J. Gelso和我考察了近期這方面研究里(Bhatia &Gelso, 2017)在諮詢結束階段中，諮詢師對治療關係中三種成分的感知（即：工作聯盟、真實關係和移情）。

• 哪三種成分？

1. 工作聯盟：按照Bordin（1979）被廣泛採用的定義，工作聯盟是囊括著諮詢紐帶、咨訪雙方對諮詢任務和目標的一致協定在內的概念。
   
   

2. 真實關係：Gelso（2011）則將真實關係定義為咨訪雙方的個人化聯結，它取決於咨訪雙方彼此的真誠程度和能夠現實感知到對方的程度，這種概念往往用於研究中。
   
   

3. 移情：移情指的是來訪者基於自己過去的經驗對諮詢師的感受，這涉及到來訪者將植根於早年重要關係中的感受、態度和行為移置到治療師身上的過程。
   
   

• 我們設置了以下問題來引導研究：

1. 從治療師的角度，結束階段需要多長時間？

2. 在結束階段，治療師對工作聯盟、真實關係和移情的看法會如何影響整個治療的成功和結束階段的效果？

3. 治療師對來訪者喪失易感性的認知與結束階段的移情有何關聯?

本研究的樣本來自美國境內持各個理論取向的233名持證心理治療師。

參與研究的諮詢師各自界定了他們自己與來訪者工作中的結束階段。

結束階段的定義是：「整個心理諮詢過程的最後一個階段，在該階段中，治療師和來訪者雙方有意或無意地推動著治療走向結束」(Gelso & Woodhouse, 2002, pp. 346)。

因此，本研究的發現與結論並不包括諮詢突然中斷或來訪者脫落這樣的情況。

本研究的大體結論以及對臨床實踐的建議在下文進行討論。

• 關鍵結論

以下關鍵結論來自上述研究結果：

1. 結果顯示，從治療師們報告的包括結束階段在內的會話數量來看，咨訪雙方在結束階段花費的時間大約占諮詢總時間的17%。
   
   

2. 從治療師對結束階段的評級和整體治療成效的反饋來看，結束階段的成功與整個治療過程的成功有著中等程度的相關性（r=0.30,p<.01）。
   
   

3. 治療師對結束階段工作聯盟以及真實關係的評級與對結束階段的評級和整體治療成效呈正相關。
   
   在治療關係三因素（與整體治療成效）共同組成的回歸模型中，只有工作聯盟能夠有效預測整體治療成效，這突出了它在整體治療成效中的獨特貢獻。
   
   

4. 治療師對移情的評級（包括正移情和負移情）與治療師對來訪者喪失易感性的評級呈正相關。
   
   

關於結束階段治療工作的建議

這些結果給治療工作帶來了怎樣的啟發？我將在下文給出關於治療終止階段的建議。

有必要指出的是，這些建議不是從研究結果中得出的直接指示，它們更多是來自於對這些結果可能的解釋或治療工作中的臨床印象。

這些建議需要結合對個案治療理論層面的理解，並行參考。

• 結束過程的時間分配

根據治療師的報告，他們平均用在結束治療階段的談話時間約為所有會談時間的17%，這個數字和Gelso & Woodhouse (2002)對結束階段研究中16.67%的梳理結果十分相似。

這個數字或許可以給治療師提供一個大致的參考範圍（當然這方面需要更進一步的研究）。

• 終止階段的成效

根據治療師的觀點，一個成功的結案能夠預測更好的整體治療成效，然而（本研究發現）這兩者似乎截然不同。

該結論與Joyce等人（Joyce,Piper, Ogrodniczuk, and Klien’s,2007）的研究結論相吻合，即結束階段成效不同於整體治療成效。

在治療中，或許通過探索來訪者對結束階段的滿意度、對結束階段本身治療工作的反思，治療師對來訪者結束體驗的觀照將顯現出其特有的價值。

• 結束階段的工作聯盟

治療師的諸多報告顯示聯盟的作用在結束階段尤其重要。

鑒於這一發現，回顧治療聯盟以及將此放在結束治療工作的早期進行似乎會對治療有所助益。

比如：作為工作聯盟的一部分，鞏固和討論治療的目標可能成為終止過程中一個重要的內容(Norcross, Zimmerman, Greenberg & Swift, 2017)。

通過談及與結束階段相關的目標或許可以增強治療聯盟的穩固性。

舉例來說，在與來訪者的工作中，來訪者表達出對結束關係的困難，因而咨訪雙方可能決定通過在治療結束階段提供讓來訪者哀悼和表達感受的空間，來共同度過這最後的治療時期。

• 結束階段中的真實關係

在結束階段，咨訪雙方間個人聯結的增強也與好的治療成效密切相關。

因此，在結束階段，如果治療師能夠在雙方的真實關係上給予足夠的關注，將受益良多。

治療師可以採用以下幾個問題來考察真實關係的強度：在專業的工作關係之餘和之上，我與來訪者之間有真實且個人化的關係嗎？我是否能夠理解並表達出我對來訪者的真實感受？來訪者願意與我分享他脆弱的那一面嗎？這只是幾個用以考察真實關係強度的問題範例。

• 結束階段中的移情

鑒於來訪者對喪失的易感性和移情之間有著正相關，對於治療師而言，在來訪者有過喪失經驗的情況下處理好治療結案過程中的移情則顯得頗有價值。

具體如何處理移情取決於治療師的理論取向(Gelso & Bhatia, 2012)。

不過，幾乎所有理論取向所共通的一點是：在治療的結束階段，來訪者可能會體驗到對治療師的某些感受，這些感受則是他們早期喪失經歷的一種結果。

這些感受正負參半，至少在治療師看來，它們未必全然導致負面的結果。

仔細觀照這些正面抑或負面的移情，就很有可能在治療末期呈現一個頗富意義的工作領域。

總而言之，治療的結束階段提供了一個獨特而珍貴的機會，來反思治療關係的終止，以及在有早期喪失經驗的背景下處理諮詢的結束（喪失）。

該研究給予治療師的幾個重要啟示：仔細觀照結束階段中的工作聯盟、真實關係和移情，並評估結束階段的工作成效。