認知行為治療還是心理動力學治療？你該如何選擇

有不少來訪者在挑諮詢師時挑花了眼，治療師中有很多是心理動力學治療師，也有很多是認知行為治療師。

這些術語都是什麼意思啊？它們之間又有什麼差別？哪個好？哪個不好呢？

我個人有著心理動力學治療和認知行為治療（CBT）的雙重受訓背景，也用這兩種方法治療過大量的臨床案例，我覺得這兩個治療流派各有優勢和局限性，但是不能去平行比較——比較是沒有意義的，這就像是比較雞和鴨一樣——它們都是家禽，吃起來味道不一樣，但有的人愛吃雞，有的人愛吃鴨，把它們做得好吃的做法也是不一樣的。

所以沒法比較，你只能接受它們各自的優勢和局限性。

認知行為治療（CBT）與心理動力學治療相比，有以下差異（當然，不局限於這兩點差異）：

1. 治療目標不同

在CBT治療中來訪者和治療師的一切努力，都是圍繞著症狀減輕和社會功能的恢復，當症狀能夠通過認知或行為的策略得到一定減輕時（注意！一般情況下是不可能完全消失的），治療也就可以結束了。

而心理動力學的治療認為症狀是個體對核心恐懼的防禦方式。

當核心恐懼能夠得以被個體理解，而它帶來的恐懼感不再那麼具有淹沒性（overwhelming）的時候，充當防禦的症狀自然也就會隨之消失了。

我們用下面的一個例子去說明上邊的這段「行話」。

比如一個有強迫症的來訪者，他的強迫症狀是強迫清洗和強迫檢查。

他強迫清洗的原因是害怕如果接觸到了一些髒的或代表倒霉的物體而不去洗手的話，他就會倒霉。

而他強迫檢查的原因是，他需要反覆檢查附近有沒有髒的物體，來避免自己接觸到某些髒的或者代表倒霉的物體，進一步來避免倒霉。

CBT和心理動力學治療會分別怎麼對他進行治療呢？

CBT會把治療目標聚焦在他症狀的緩解和社會功能的恢復上。

CBT治療師不會非常關注他症狀背後的原因（可以了解，但那不是治療的重點），而是關心他的症狀怎麼維持下來的——他不斷地去迴避任何象徵霉運的事物（黑色、藍色、廁所……），使他的生活圈變得越來越狹窄（因為外界充滿了這些他迴避的事物），甚至發展到了越來越難以出門的地步，工作和人際也都受到了巨大的影響（去上班的路上要花好幾倍的時間避開這些象徵霉運的事物，回到家要做很長時間的清潔工作，妻子和孩子對他越來越不滿，家裡的人際環境變得越來越緊張）。

而這些所有的不幸，是因為他對倒霉太害怕了，而採取了大量的迴避行為和儀式化行為。

而實際上，他對倒霉的事情的發生的預測是不準確的。

其他人並沒有採取這些迴避行為和儀式化行為，但他們的生活並沒有被倒霉的事情毀掉，相反，他這麼害怕倒霉，他做的這些迴避和儀式化行為才是在毀掉他的生活。

因此，CBT治療師會把他症狀維持的原理講給來訪者聽，當他真的理解他必須要停止迴避行為和儀式化行為後，治療師會採用ERP（暴露與反應阻止法）幫助他逐步對他害怕的情境進行暴露，比如，在接觸了髒的東西之後不洗手，暴露在他感覺到的極度焦慮中（他仍在焦慮自己會因此倒霉），足夠長的時間之後，他的焦慮感受會因為習慣化的原理而降低，同時，他擔心的事情並沒有發生（並沒有什麼特別倒霉和不幸的事情發生），他原先對倒霉的害怕就會降低一些。

在大量的暴露練習後，來訪者就不再有那麼多迴避和儀式化行為了，因此，他不再需要花太長時間去上班，他在工作中的反覆檢查也變輕，不再影響他的工作，他在家裡也不再要求家人必須要完成清潔儀式，家裡的人際氣氛也變得比以前輕鬆了。

總之，來訪者的整個生活都在朝著好的方向發展。

他雖然還會時不時地對倒霉有所擔心，但是這個焦慮不再毀掉他的生活了（社會功能的恢復）。

這樣，CBT的治療就可以在20-30次之後結束了（注意：這個治療時長的估值是一個理想情況下的估值，意味著來訪者的自知力很好、認知能力很好、對暴露練習的依從性很高，如果沒有這些條件的存在的話，治療則需要更長時間甚至可能會失敗。

現實的情況是，大概只有50%的來訪者對ERP的依從性較好，而另外50%的來訪者會拒絕ERP治療或從治療中脫落。

脫落意味著，治療還沒產生效果，來訪者就沒有耐心繼續下去了）。

心理動力學治療師則採取的是完全不一樣的策略。

對於這個來訪者而言，心理動力學治療的目標是：來訪者可以通過自我探索，了解到他的症狀背後的心理衝突，並能夠修通這個心理衝突。

具體說來，來訪者在治療師的釋義（interpretation）中逐漸領悟到，他如此廣泛而又繁複的儀式，是為了避免他自己發生倒霉的事。

那麼他為什麼這麼害怕自己倒霉呢？在對他童年經歷的探索中，他逐漸了解到自己從小就是如此害怕失敗和不幸。

他小的時候被寄養在親戚家，上小學時又被送到外地讀寄宿學校，這麼多年一直都是自己一個人。

當童年時點點滴滴的情緒被再體驗的時候，他體會到了藏在自己心靈深處的那個孤獨的小男孩得不到任何人實質性的情感支持，永遠戰戰兢兢，一切都要靠自己。

成功是他覺得自己能夠生存下來的唯一砝碼。

他從小就擔心自己如果做得不好，就會被其他人厭棄，就會生存不下去。

儘管他理智上非常清楚不會發生這樣的事，但是不安全的依戀關係所帶來的這種極度不安的感覺非常強勢地戰勝了理智（這就是為什麼對有些人進行基於邏輯理性分析的認知治療沒有用的原因）。

在心理動力學治療中，來訪者對治療師產生強烈的移情，治療師提供的容器作用，使得來訪者有機會在治療師身上修復童年時的依戀的創傷。

通俗地來講，日積月累的諮詢，使得心理動力學治療師成為來訪者生命中最親密的人，一個足夠好的「父母」的替代品，而通過這個「人為的養育」而讓來訪者重新獲得生命早期本應該獲得的安全感、信任感。

當來訪者可以逐漸獲得這些安全感後，他對世界的感受不再是那麼威脅，對其他人的感受也不再是那麼苛刻涼薄，他自然不再需要去時刻防範那些莫須有的倒霉和不幸。

正因為心理動力學治療如同養育一個孩子，而養育發生在經年累月的情緒溝通之中，所以它需要很長的時間，需要來訪者非常強大的耐心。

但是它帶來的效果也是非常徹底的，是整個人格結構上的變化。

如上面強迫症來訪者的例子，在兩年每周一次的諮詢之後，他對自己和世界有了不一樣的感受——在治療師的愛中，他不再覺得他那麼孤立無援，時刻會被倒霉的事情摧毀，他逐漸有了能力和其他人建立起真正的依戀關係，以及自信地對待這個世界。

如果換一個人呢？是不是需要兩年時間可以達到同樣的效果呢？不一定。

因為每個人都有自己獨特的創傷和旅程。

但是，心理動力學幫助來訪者進行的自我探索，一定會讓他們有機會理解他自己的痛苦，並有機會徹底的解決，只不過，這個旅程需要足夠的耐心。

如果在這個旅程中，來訪者因為尚沒有消失的症狀而對治療失去信心，而從治療中脫落的話，那是來訪者和治療師共同的遺憾。

2. 治療師的角色和功能不同

CBT治療師的角色非常積極，他們充當的是教育者和教練的角色，他們的目的是要教會來訪者一些減少症狀和應對情緒的策略（比如如何提高社交技能、如何識別和反駁認知錯誤）。

他們會進行大量的心理教育（幫助來訪者了解疾病的原理和治療的原理），提很多的問題來促進來訪者反駁自己原本的認知錯誤（蘇格拉底提問）。

正像是你去向一個網球教練學習怎樣打網球一樣，你們所有的注意力都會集中在學習怎樣打網球，而在CBT中，你們所有的注意力都聚焦於應對策略的學習和練習之上，治療師教給你如何用這些策略，同時監督你在諮詢間隔去完成對這些策略的大量練習（很多人非常不喜歡在諮詢結束後去做練習，他們會覺得這像是回到了上學時，像是被老師布置了作業而需要去完成，但大量的練習正是CBT產生效果的重要原因。

如果你根本不想在諮詢那50分鐘以外的時間做練習的話，CBT就不適合你）。

CBT治療中不會有大量的沉默（因為CBT不關注潛意識內容），當你開始沉默的時候，治療師會用提問讓你去講話。

而動力學治療師的角色和功能，像我前文中提到的那樣，是一個暫時的「養育者」的替代品。

「養育」與「教育」不同，不僅僅關乎「你需要知道什麼」，還關注「你是怎樣知道的」。

所以動力學治療師不會給來訪者非常多的心理教育，只有在治療最開始時和必要的時候進行心理教育，他們更多關注的是來訪者的體驗和情緒。

很多來訪者之所以走進諮詢室是因為在童年時並沒有得到養育者足夠好的情緒調節，而情緒調節光靠知識的教育是不夠的，它需要經年累月的體驗中的習得。

當治療師坐在治療室那個穩定的位置上，常年地提供給來訪者一種安全的、穩定的依戀關係，像一個足夠好的父母那樣去和來訪者一起面對他生活中的所有煩惱、苦痛，耐心而又平靜地幫來訪者理解自己、應對世界時，你很難說變化發生在哪一刻，但是幾年後，來訪者發生了巨大的變化，連他們自己都會驚訝自己的改變。

一個嗷嗷待哺的孩子，幾年後學會了走路，是因為生理上的發育和成長。

心理的發育和成長也是如此，當咨訪關係提供了一個良好的成長條件時，當以往阻礙心理成長的因素被逐一搬開後，個體的心理成長就會自動以它自己本來該有的節奏進行。

動力學治療師更加節制，節制的原因是治療師需要去分析和判斷每一個時刻的動力和意義。

哪怕是長時間的沉默，也是有意義的。

這個沉默是因為來訪者正在思考治療師剛剛的釋義（interpretation），還是因為來訪者因為所談的內容讓自己格外焦慮而頭腦一片空白，還是因為來訪者對治療師的移情導致對治療師的憤怒而拒絕說話？只有耐心地分析這一個又一個時刻的動力和意義，治療師才能準確地理解來訪者的人格，才能明白該怎樣幫助來訪者修復他的創傷。

並且這個理解的過程，來訪者也在進行著自我理解，這個體驗本身也是有療愈功能的。

所以，你可以預期到，在心理動力學治療中，有時會出現大段的沉默，治療師似乎什麼都沒做。

但事實並非如此。

不僅是在治療的50分鐘內，哪怕是在治療時間之外，這個咨訪關係依然存在，依然在發展，依然在對咨訪雙方造成持續的影響。

CBT和心理動力學治療的局限性：

遺憾的是，單純的CBT治療很難去解決不同人格類型的患者對治療產生的各種阻抗，而由於治療不依從性帶來高的脫落率，也幾乎是不爭的事實。

應對來訪者在治療中的阻抗，幾乎是CBT中最困難的部分，而採用的方法主要是心理教育和動機訪談。

但人並不是完全理性的動物。

在臨床實踐中，有一些來訪者會非常明白理智上他應該怎麼想，但是他依然會保持過去的感覺，並且無法做出理智的行為。

CBT會將這些來訪者解釋為缺乏足夠的認知能力或自知力，而認為他們可能不適合CBT。

而心理動力學治療將這些阻抗看作是來訪者防禦體系的呈現，它是來訪者人格的一部分的體現，而不是他對治療的不依從。

治療師通過對防禦的潛意識動機的分析，使來訪者獲得更多的自我覺察。

我個人認為這是應對所謂「阻抗」的更加有效的方法。

比如有的來訪者每次談到現實的焦慮都會自動跳開，去做一些與之無關的動作（去玩沙發上的靠墊），或者開始避重就輕談一些讓他更輕鬆的事情，然而他意識中卻並沒有覺察到這種迴避的模式。

當然，單純的心理動力學治療對於某些心理障礙（如焦慮障礙、心境障礙）的脫落率也是很高的，脫落的原因如前所述，很多來訪者急著盼望症狀趕快消除，而沒有對諮詢師產生足夠的信任和移情，也沒有足夠的耐心等待自我成長產生明顯的效果，——當然，很多脫落不僅僅只是來訪者不耐心的緣故，也有咨訪關係不匹配的原因（譬如從一開始做諮詢，來訪者就不喜歡自己的諮詢師），或者是諮詢師沒有能夠幫助來訪者修通對諮詢師的負性移情（負性移情必然產生，修通這個移情關係，來訪者的依戀關係就會發生巨大的變化）。

因此，我個人覺得，如果能把CBT和心理動力學結合起來，對於提高某些心理障礙（如焦慮障礙）的療效而言是非常有意義的。

很多來找我做治療的來訪者都會談到自己在上個動力學治療師那裡覺得什麼用都沒有，因此脫落了上個治療。

他們中有的人經歷了僅僅幾次治療，有的人已經挺長，比如2年，但都覺得一無所獲。

聽他們講以前治療的經歷，我並不覺得他們是一無所獲，實際上治療時間長的患者在個人覺察上有了巨大的進步，但是這個進步還未帶來症狀上的緩解，他們就徹底失去了耐心。

這是個非常遺憾的事實。

大多數來訪者都會非常焦慮地期望症狀緩解，所以當他們症狀久久未發生緩解的時候，他們對治療失去信心，哪怕他們得到的是恰當的治療。

但是就算治療再好，如果來訪者從治療中脫落了，他就停止了獲得幫助，能夠擺脫痛苦的希望就更加渺茫了。

這是我們治療師不願意看到的事情，所以很多關鍵的治療都圍繞著怎麼消除阻抗，怎樣解決負性的移情。

在我看來，CBT的策略如果用得恰當的話，可以幫助預防負性的移情，而使來訪者能夠在症狀緩解後，將注意力轉移到真正重要的事情上來，那就是看到症狀是如何由人格結構的防禦方式所構成，以及它要防禦的核心恐懼究竟是什麼。

當核心恐懼能夠通過持久的心理治療得以解決的時候，充當防禦的症狀自然也就會徹底消失了。

以前我的關於CBT和心理動力學治療的科普文章發布之後，在評論區有的人會問：你難道在說，CBT只是在治標不治本，所以其實更好的是心理動力學治療嗎？我要嚴肅地聲明：我從來沒有說過心理動力學治療是更好的治療。

正如我前邊的比喻，雞和鴨哪個是更好的呢？因人而異。

治標也很重要啊，因為這些「症狀」的標正在使來訪者的生活變得更糟糕。

如果能夠有機會先把「標」緩解了，讓來訪者的社會功能恢復到正常水平，再看來訪者是否有意願真正去關心內心的衝突，去改變自己的人格結構，不也是非常合情合理的嗎？

不過如前所述，並不是所有的來訪者都能夠在CBT中迅速地治標，這與他們的人格結構有關，這些來訪者對CBT的反應性不好，還是更適用於心理動力學治療。

我有個強迫症（OCD）的來訪者，來做治療時主動談想要CBT治療，因為她見了一個心理動力學治療師兩次，但遺憾的是，她非常不相信潛意識和動力學治療的理論假設，因此她見了對方兩次之後就不再去了。

於是，我與她的治療之旅是從CBT開始的，我們用的是治療強迫症最被科研結果支持和推薦的ERP（暴露與反應阻止法）。

她在暴露治療過程中，暴露在曾經焦慮的情境中，體驗了非常多的痛苦。

忍受這些痛苦是CBT治療中必然的過程，因為來訪者需要硬著頭皮去體驗她所害怕的東西，第一她會習慣化這種焦慮的感覺，第二，她會有機會發現她所害怕的事情並沒有發生。

忍受暴露治療過程中的痛苦，對於很多來訪都是特別恐懼的事情，所以ERP的脫落率很高。

因此，CBT治療師會不斷地鼓勵來訪者，反覆進行暴露的治療原理的心理教育，讓她再勇敢一些去堅持暴露。

但人不是完全理性的動物，很多的行為是受到無意識動機驅動的。

反覆的心理教育如果對來訪者不起作用的話，很多來訪者就會在這個過程中脫落。

在我與她的治療中也是如此，她的阻抗逐漸全面地顯示出來，而且變得越來越強烈。

她教育水平很高，非常理解暴露治療對她會有怎樣的好處，但是她就是沒辦法每天堅持去進行暴露練習。

她儘量減少了一些儀式化和迴避的行為，但是每一次當她需要與她做儀式化行為的衝動做抵抗的時候，她都能體會到非常強烈的衝突，這搞得她精疲力竭。

她開始無意識地迴避在治療中談暴露練習，而總想要更多地談她的情緒體驗和自由聯想，她用這種方式向我表達：她有非常多的情緒體驗希望得到治療師的關心和深刻理解。

我聽到她說，她覺得非常困難去執行暴露的練習，她對此非常沮喪，對自己非常失望，覺得自己做得非常不好，諮詢師一定生她的氣了。

如果是CBT的治療師會怎麼做呢？共情她的情緒，識別和矯正她的失望和擔心背後的認知錯誤——對自己的歪曲信念：「我一定做不好任何事」，以及對其他人的歪曲認知：「如果我沒有做得非常好，其他人會對我不高興，他們可能會拋棄我」。

這些認知重建的工作，對於有的人來說非常有用，他們改變了認知，然後就可以開開心心地去做暴露練習了。

但是對於有些人來說是幾乎沒有效果的。

比如我有的來訪者就會說：「我知道這些認知重建的原理，我自己可以找到無數對歪曲認知的反駁，我也知道我自己非黑即白（一種歪曲認知的風格），可是我就是不相信這些反駁，我就還是會像從前那樣感覺很自責、對自己失望」。

用認知重建的方法去理性思考是一種簡單的方法，值得一試，但如果並不能見效的話，那就要考慮來訪者更深層次的人格結構和潛意識內容了。

所謂阻抗，是一種無意識的行為，是來訪者的人格的體現。

我的來訪者在類似的很多事情上都會表現出相似的「自我對抗」。

她平時給自己做了很多計劃，但是她也同樣感覺到難以實施，所以在治療中的阻抗不過是同一種動力的體現。

儘管她理智上知道，無論是平時給自己做計劃，還是在治療過程中執行暴露練習的計劃，都是她自己的決定，而且都是對她的現實而言都是非常有益的，但她的潛意識中的抵抗就是會阻止她自己那麼做。

她不能去執行任務的原因是內心中對「嚴苛的超我」的抵抗，在她的感覺世界中，「計劃」、「任務」都是一種「要求」，來自於一個形象模糊但是非常具有懲罰性的超我（有的來訪者能夠找到這個超我與自己母親或者父親的對應關係，有的則不能），她覺得做這些「任務」「計劃」，就像是在強迫自己做一些事情一樣。

她恨這種被強迫的感覺，哪怕實際上並沒有誰強迫她。

我與我的來訪者的CBT之旅在她強烈的阻抗之後停了下來，我們充分分析和討論了她的阻抗、她阻抗背後的無意識動機，以及她的童年經歷對這個無意識動機的貢獻。

當然，是用心理動力學的技術和概念化方法。

我了解到她過往的經歷中，每當她感覺到被期望時，她會很快從關係中逃開了（一個無意識的行為模式）。

可以預料，如果不去處理這些無意識的移情和阻抗，如果繼續堅持純粹的CBT治療的話，這個來訪者很快就該脫落了。

所幸我們把方向一轉，開始了心理動力學的治療。

在我們充分討論了她的阻抗之後，她意外地發現自己並不厭噁心理動力學治療，相反，她驚異於自己的行為是如何顯著地受到潛意識而不是理性的影響。

儘管她沒有完成一個完整的CBT治療，但我並不覺得這意味著那段旅程對於她而言沒有意義，相反，CBT的治療幫助她更好地意識到了自己的無意識動力。

她不會像是其他沒有經歷過CBT治療的來訪者那樣，憤懣地認為治療師收著治療費用卻「坐在那裡什麼都不做」，她終於明白，心理動力學治療室中發生的一切，哪怕沉默，都是有意義的。

現在她已經進行了一年半的心理治療。

我相信我們還會一起有很長的旅程。

我欣慰地看到她對自己的人格有了越來越多的覺察，欣慰地聽到她說，她有時甚至感謝症狀，因為如果不是有這些嚴重的症狀，她不會想到向心理諮詢師求助，她就永遠都不可能看到自己內心深處蟄伏著如此大的傷痛。

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我經常笑稱心理動力學治療師是「背鍋俠」，來訪者常把症狀沒有緩解的焦慮、對照顧者無能為力的憤怒，以及他們自身的無助等一切他們所不希望有的情緒投射到治療師的身上，他們抱怨治療師無所作為，看著他們受苦，盼望著有神奇的解藥或者某種策略，可以一用就靈驗，從此痛苦完全消失。

所有的這些，心理動力學治療師都了解，而且深刻地理解。

「背鍋」，用專業的術語說，是創建一個「包容性的環境」（holding environment），是心理動力學治療師工作的一部分。

但是如果來訪者沒有足夠的耐心留在治療中，那這口鍋就背得沒有意義了。

當使用CBT的框架和概念化的方法去對來訪者進行充分的心理教育後，來訪者的耐心和對治療師的信任會大大提高。

（作者/閆煜蕾）