《心理動力學心理治療簡明指南》讀書筆記

一、為什麼需要心理治療

精神疾病並非罕見。

在精神疾病里既有「普通感冒」，也有「癌症」。

當從整體上考慮社區衛生需求的時候，往往會忽略精神疾病波及的廣度，因此也就注意不到對各類干預手段的需求——包括心理治療。

精神疾病

焦慮障礙是最常見的精神疾病，在成人中年患病率為17%，終身患病率達25%。

情感障礙的終身患病率為19%；其中抑鬱症最為常見（17%）。

大約40%的城市居民經歷過嚴重創傷，其中有四分之一發展成為應激障礙。

在青少年中，自殺是青少年男性的第二大死因。

心理治療的貢獻

抗抑鬱藥物改善了抑鬱症患者的自主神經症狀，而心理治療則改善了他們的人際和自尊問題。

精神藥物有助於緩解創傷後應激障礙患者麻木和疏離的症狀，而延續心理治療則對恢復工作和人際能力有益。

心理治療與內科疾病

內科和外科疾病患者較其他人群有更高的焦慮和抑鬱發病率。

有一半的癌症患者患精神疾病。

對乳腺癌轉移患者進行為期1年的動力學心理治療，存活率大有提高。

與沒有接受心理治療的對照組相比，在15周住院期間接受每周3-4次心理治療的糖尿病兒童，之後其軀體狀況會更加穩定。

二、基本原則

心理動力學心理治療的焦點

關注的重點是過去的經驗對塑造行為和期待模式的影響，通過處理那些重複出現、擾亂健康的特定認知（防禦）和人際互動與人際感知方式（移情）來發揮治療作用。

治療的目標是闡明患者生活的特殊性問題，希望帶來行為的改變。

要理解疾病過程的動力以及特定的干預最終帶來康復的機制，以此來確定治療過程中不同時刻的戰術。

要理解患者衝突的性質，源自兒童期適用不良的行為模式和這些衝突在成人生活中的作用。

心理動力學心理治療的設置

可以是短程的、間斷的或長程的。

治療的長短取決於需要處理的衝突區的多少和治療的進程。

短程治療中，標準頻次是每周1次。

頻次高的訪談有利於更細緻地探索患者內部世界和更充分地發展移情。

心理動力學心理治療的技術

主要通過兩個過程帶來行為的改變。

一是理解源自兒童期的認知和情感模式（防禦機制）；二是理解在醫患關係中被患者重新體驗到的患者在兒童期與重要人物的衝突關係（移情）。

治療的焦點是復原和理解這些情感和知覺。

治療設置是用以促進這些模式以某種形式呈現，使它們可以被分析。

治療成功的首要因素是要讓患者有參與感並對治療關係保持信任。

只有以良好的治療聯盟為參照系，患者才能看到移情並且體驗到移情中的扭曲。

治療師需要共情地傾聽患者正在嘗試講出的內容。

患者所談內容的焦點就是治療需要解決的問題。

通常在患者迫切需要的時候才進行深入的解釋和探討。

何時給予患者新的信息取決於何時患者能夠傾聽和理解治療師所說的內容。

鼓勵患者進行自由聯想。

傾聽患者自由聯想中的矛盾性常常可以開啟通向潛意識衝突的大門並觸探過去與患者曾有關聯的人物。

探索移情就是逐漸深入地檢驗患者過去經歷的人際關係的模式。

心理治療的獨特之處是努力理解移情，並且當移情出現時去檢驗它而不是對它迴避和忽視。

三、對患者的評估：評估、診斷和心理治療處方

精神病學的評估是非常關鍵的，其重要性等同於甚至超過了對藥物治療患者的評估。

評估中必須考慮患者的精神障礙是否存在器質性病因、是否需要藥物治療、出現不良後果的風險以及病情惡化的可能性。

包括兩個重要技術：心理動力學傾聽和心理動力學評估。

心理動力學傾聽採取好奇的詢問態度。

傾聽意義、喻義、（心理）發展序列以及患者經歷過的人際關係和醫患互動關係方面的細微特徵。

要特別注意現在和過去的經歷，這些經歷涉及：1、情緒和願望2、整個生命周期中處理各種情緒的方式（即防禦機制和認知模式）以及與周圍環境環境健康的互動3、自尊調節4、人際關係。

這四個方面反映了精神病理學的四種心理動力學視角：內驅力、自我功能、自體心理學和客體關係。

通過評估，實現從心理動力學視角對貫穿患者生命周期的過去和現在的經歷提供了整合的理解。

可以對潛在的醫患互動、患者的防禦模式和人際互動作出預測。

四、對患者的評估：心理動力學傾聽

運用四種心理學視角細緻審查患者的心理狀態。

1、內驅力理論。

需要考慮的內容：患者的願望是什麼？在過去的經歷中，是什麼使得這個願望成為突出的願望？從發展的角度，這些願望是否適當？2、自我心理學。

患者過去經歷中什麼事件預示了願望的表達或抑制？如何把願望保持在意識覺察範圍之外？（防禦）3、自體心理學。

患者喜歡自己嗎？他感到受人重視、讚美或認可嗎？對降低自尊或失去讚美或重視的事件如何反應？4、客體關係理論。

在患者的過去和現在生活中誰是重要的人？在不同發展階段這些人是如何被回憶起來的？患者的行為、感受和思想與過去什麼人相像？患者想念誰和渴望誰？患者生命的早期階段失去過誰？（由於死亡、搬遷、疾病或衝突的緣故）

運用心理動力學傾聽，治療師將自己置身於患者的位置並從患者的眼裡看世界， 與患者的關係是一種人際關係。

治療師想知道的是：在患者的思考、感受和生活方式等方面，這種關係揭示了什麼以及患者過去的生活中什麼被移入到這種共享的關係里。

治療師會被患者拉入到他的世界裡，去觀察和評估臨床時刻，覺察這一過程中正在發生的事情。

這一過程強度很大，兩個個體甚至會在治療情境的壓力下退行以至於相互之間產生移情。

五、對患者的評估：心理動力學評估

心理動力學評估是通過詢問和心理動力學傾聽對患者的主訴、現病史、既往軀體病史和精神病史以及家族史形成完整的理解。

評估的結果是從患者的主觀視角對其過去和現在的經歷所形成的一種心理動力學理解。

提供的是一種整合性的理解，貫穿患者的生命周期，從四個心理動力學視角（情緒、願望；防禦機制、認知模式；自尊的調節；人際關係）評估患者過去和現在的經歷。

這一解析也預測了潛在的醫患互動以及患者防禦機制和人際互動的模式。

用於心理動力學評估的資料包括患者的生活史及其與臨床醫生的互動。

患者與臨床醫生建立關係的方式有助於了解患者已成模式的人際關係以及潛在的移情反應。

患者的生活史為其現在的關係和防禦的模式提供了模板。

詢問患者最早期的記憶常常會揭示患者生活中某個重要的、反覆出現的主題。

如果患者以前做過心理治療，那麼了解以前治療的情況通常很重要。

六、開始治療

要順利開始心理治療，很重要的一點就是要向患者說明心理動力學心理治療的目標和過程。

這一階段的要義之一是建立安全的氛圍。

心理動力學心理治療產生療效的原因是：通過移情，患者會在當前的治療關係中重新體驗過去。

通過在治療框架中檢驗患者情感，患者會理解他的過去是怎樣不斷在生活中被重新體驗的。

過去經曆象征性地再現於此時此地是導致心理痛苦的根源，因為它重新喚醒了童年的衝突情緒和焦慮。

通過體驗也會了解，認識了這些潛意識的過程，就會減少痛苦的情緒，並可能產生新的行為。

治療師的任務：1、讓患者了解過去是現在的模板。

2、讓患者了解移情、防禦和阻抗的概念。

3、介紹和解釋治療師的節制。

4、保持醫生的關切、建立治療聯盟。

5、處理患者最初的失望。

患者的任務：1、與治療師發展工作聯盟。

2、學習自由聯想。

3、體會安全氛圍。

4、識別開始階段的失望。

5、發展對移情、防禦和阻抗的理解。

6、學習如何對夢、白日夢和口誤進行工作。

七、阻抗與防禦

阻抗和防禦這兩個術語指的是患者內部對抗治療目標的力量。

不管患者的治療動機有多合理和強烈，每位患者對恢復健康都持有矛盾的態度。

情感症狀總是伴隨潛意識衝突，這些潛意識衝突是由創傷性記憶、衝突性衝動和痛苦體驗組成的。

導致患者出現症狀的某些力量也會阻抑這些記憶、體驗和衝動在意識中浮現。

這些力量還會阻礙將患者痛苦的情感內容帶入意識。

治療中常常需要有勇氣去面對重現痛苦記憶和感受所帶來的沮喪。

阻抗

阻抗是一個廣泛的概念，泛指患者對抗痛苦的治療工作的所有力量。

有許多不同類型的阻抗，包括懼怕任何改變、過分嚴厲的良知通過持續的神經症性痛苦來懲罰患者、持續滿足那些形成情感疾病的不成熟的衝動。

防禦

包括治療中的患者在內，所有人都會運用防禦機制將痛苦的情感和記憶隔離於意識覺察範圍之外。

這些防禦機制是特定的、獨立的思維策略或方式，被用來避免觸及痛苦的情感內容。

患者的防禦機制是心理治療中阻抗的重要來源。

常見的防禦機制：壓抑、否認、反向形成、置換、逆轉、抑制、與攻擊者認同、禁慾、理智化、情感隔離、退行、升華。

解釋阻抗和防禦機制

在治療中，治療師力圖解釋那些遮蓋過去衝突的防禦，從而使患者能夠在意識層面重新體驗與這些衝突相關聯的過去被禁止的衝動、記憶、恐懼、失望和痛苦的情感。

治療師會從患者自由聯想的阻斷中探察阻抗的存在。

患者無論何時或以何種形式呈現阻抗，都是因為他在保護自己免於記起和重新體驗過去那些與被禁止的衝動相關的危險和恐懼。

解釋阻抗的原則：1、承認現實因素對阻抗的作用。

2、尊重體現患者個性力量的阻抗和防禦。

3、必須在患者識別和體驗阻抗之後再對其進行解釋。

4、在解釋內容前先解釋阻抗。

從最現代的自體心理學觀點來看，對治療中的防禦和阻抗進行分析並不是一個特定的目標。

更多的觀點認為，在特定的治療情境中患者心理舒適的程度起伏不定，作為它的副產品產生了防禦和阻抗。

從這個角度，「阻抗」可以被看作：當分析的速度、深度或者分析師敏感覺察患者狀態上的失誤超出了患者對一系列敏感話題作探索的耐受水平時，患者對這一過程的迴避、厭惡或退縮。

認識到防禦是對特定治療情境的反應，對於探索患者的厭惡反應提供了有用的線索。

移情阻抗

除了患者先天性格模式里典型的防禦所造成的阻抗外，還有幾種移情阻抗。

當患者體驗到對治療師的強烈情感時會產生此類阻抗。

這些情感傾向於接管治療的方向，使患者偏離理性目標，即揭示和解決導致症狀的衝突。

移情阻抗來源於強烈的正性或負性移情態度。

八、移情

人們會在所有的關係中形成移情。

這是因為我們會利用過去作為模板來理解現在，還因為在努力掌控那些困難和令人痛苦的過去時，所有人視乎都有重複過去的心理需要。

由於在心理發展的過程中遭遇困難和痛苦在所難免，這種強迫性重複及其引發的移情便成為普遍存在的人類體現。

精神分析師與患者在關係中會發展出一種非常強烈的移情形式——移情神經症。

在這種情況下，患者會將那些構成他情緒障礙核心的、重要的記憶、想法、情感、衝動和衝突都歸結到分析師這一客體表象上。

同時，患者也會呈現出其人際互動中的其他特徵模式——反映患者人格結構的模式。

影響移情發展的因素：1、患者需要重複過去2、精神分析師的節制3、患者相對自由的聯盟4、對防禦的解釋5、對移情的解釋。

發展移情和理解移情是治療師最重要的工具之一。

通過它可以在諮詢室中生動展現患者的困難問題，並且可以在現實存在的、有意義的環境中深層次地檢驗他們。

事實上，正是這種過程使得心理動力學心理治療有別於其他形式的治療。

移情使患者回憶起已經忘卻的事情，是潛意識的而且是心理痛苦的根源。

心理動力學心理治療師要樹立信心把移情作為治療的工具。

初學者常會擔心，在幫助患者發展出移情後反而會傷害到患者。

事實上，治療師搭建了一個平台，從而可以深入探索患者的心理方式，以及患者如何才能達到內心的平靜。

心理動力學心理治療中移情的應用：1、重現過去2、協助回憶過去史3、協助理解在所有情境中個人的反應。

心理治療是一種特殊的情境，也是一個舞台，在這個舞台上，事物正常發展過程中所發生的事情會被允許以戲劇化的形式展現，因此也更容易被觀察。

當移情強烈時，正性或愛的情感通常會涉及色情的願望，負性或攻擊性的情感通常會涉及破壞性或憎恨的願望。

這些強烈的情感，代表著個體重新體驗到在兒童期重要心理發展階段他與父母、兄弟姐妹和其他重要人物關係中的體驗。

九、反移情

反移情是治療師對患者的情感反應。

他們通常與治療師生活中所經歷的事件有因果關係，這些事件會使治療師對患者聯想中的某些主題更加敏感。

反移情的類型：一致性：治療師體驗並且共情患者的情感狀態。

互補性：治療師體驗並且共情患者生活中重要人物的情感狀態。

患者總是以隱蔽或公開的方式擊敗他們的治療師。

以此讓治療師了解，患者經歷的失敗如何妨礙了他們的生活。

而這也正是尋求治療的原因。

病情嚴重、充滿敵意並富有攻擊性的患者可能傷害治療師的自尊，這會導致治療師產生憎恨的反移情。

有經驗的臨床醫生會採取謙遜的態度和適度的治療熱情，以此避免出現非常危險的移情——反移情情境。

容納與處理反移情必然要求治療師在功能上分裂。

治療師的一半要去做出反應，要去感受；而另一半要誠實地自我觀察並形成對案例的解析，即，在考慮作出有用解釋的情況下去理解反移情。

對於治療師來說，做到以下兩點很重要：一是要意識到並容納被患者激起的憤怒；二是避免在這種憤怒的情緒下做出反應。

移情和反移情是特定的治療雙方締造出來的獨特產物。

移情和反移情既來源於參與其中的每個人——患者和治療師——的精神內部，也來源於雙方在治療場中的互動。

處理反移情，

治療師應該對自己的心理發展和生活中遇到的問題保持清醒；不要認為患者的感受是針對自己的；不要將反移情見諸行為；利用反移情以協助形成解釋；利用反移情的憤怒來理解患者的敵意；審視自己的情感反應，並將之作為了解患者心理動力的線索；對於邊緣性患者，通過移情和反移情來診斷自體和客體表象的分裂；當體驗到互性補反移情是要尋找一致性反移情。

十、夢

在心理治療中運用夢進行工作的目標

澄清防禦機制和阻抗；幫助解釋和說明移情；將患者潛意識的動力、衝突和記憶意識化；協助進行自我探索的學習。

在心理治療中運用夢的技術

治療早期：聚焦於日間殘留和顯意；識別和說明夢中的防禦機制和阻抗；聚焦於夢中的移情表現。

治療後期：運用夢來提示潛意識的願望、恐懼和衝突。

夢作為潛意識衝突的指示物

當防禦開始啟動後夢可能會變得更加模糊難懂，而當防禦和阻抗被理解和摒棄後，夢又可以變得清晰起來。

如果出現這種情況，那麼在潛意識的核心愿望和衝突進入意識時，治療師就能夠把夢作為路標來確定它們。

夢作為移情的指示物

在心理動力學心理治療的任何時刻，夢對揭示移情的性質都很重要。

無論移情的特性是愛或恨、愛慕或憤怒、或是厭煩或興奮；或是性願望或逃離的願望；或是合作或是反對等，對夢的關注和解釋都可使移情的主題進入我們的視野。

夢作為起源信息或適應風格的指示物

有的時候會從患者的夢中發現被遺忘經歷的線索。

同樣，夢可以提供線索來了解患者是如何形成了他的適應以及為何他會形成這樣的風格。

夢作為一種防禦

一些患者會把夢用作防禦和阻抗，作為一種控制治療的方式，從而可以迴避在與治療師關係中那些令人難受的不確定性。

結束階段的夢

會讓治療雙方意識到治療的終點將至。

在夢中，患者會體驗到他的問題正在減少、問題得到了控制，甚至消失。

患者體驗到移情已被解決，他能夠與治療師建立起成熟、不受阻礙的關係。

十一、結束治療

心理治療結束的標準

患者:體驗到症狀的緩解，將症狀體驗為不相容的，理解了他的特殊性防禦，能夠理解和識別他的特徵性移情反應，不斷的自我探索，並將之作為一種解決內部衝突的方法。

結束治療的工作

患者：回顧治療，體驗和掌控分離與喪失，重新體驗和重新掌控移情，開始自我探索。

患者和治療師：識別治療中的失望、 局限性和不成功的方面，討論未來心理治療的可能性，

討論對未來的計劃。

告別：治療師的反應

結束階段涉及告別，這對雙方都是情感上的挑戰。

治療師應預料到，會體驗強烈的情感反應，並且他要很具體、仔細地探索有關的情緒和想法。

揮之不去的喪失感、個人成長的喜悅以及將來會與患者見面的幻想。

十二、實踐中的問題與處理

治療室：裝飾和設置

治療室的裝飾宜簡單、舒服、既不要太簡單、失去了人性的色彩，也不要過分顯露出有關治療師私人生活的信息。

費用

治療費用的規定需要符合實際情況，而且從治療剛開始的時候就應保持一致不變，不要隨意改動。

錢往往會跟依賴、情感供給、內疚感、貪婪、剝奪或權利等聯繫在一起。

醫療保險、管理型保健

隨著第三方付費和管理型保健成為所有醫療保健的突出內容，治療師經常被置於要應付保險公司和病案管理者的位置。

藥物治療

心理治療結合藥物治療屬於常規治療，並不例外。

這兩種治療策略傾向於互補。

藥物治療主要針對具體症狀，但總體上對人際模式、社交技能和防禦特徵療效欠佳。

電話

在訪談期間，當患者給治療師打電話時，一般原則是接聽患者來電或很快回復電話，通話時要仔細傾聽，同時要注意讓這些訪談期間的通話簡短。

休假安排

應當儘可能提前告知患者治療師的休假日期。

如果治療師判斷，在他休假期間某些患者需要能找到可給他提供幫助的人，那就應當安排好一位同事接聽值班電話以防萬一。

自殺患者

評估患者的自殺風險和防範患者的自殺企圖，對處於培訓階段的治療師是非常關切的問題，而且在心理治療師整個職業生涯中都是重要的問題。

危險的患者

對任何心理治療師而言，那些曾經傷害過他人或表達憤怒並有衝動去傷害治療師和他人的患者都是一種挑戰。

禮物

是否接受患者的禮物是一個棘手的問題，幾乎在任何臨床實踐中都可能遇見。

理想的情況是不接受禮物，而是去探索患者送禮物背後隱藏的願望和幻想。

患者的軀體疾病

任何導致患者需要住院治療或取消多次訪談的重大疾病都應該直接討論。

患者與治療師雙方或一方可能會更願意停止治療，治療師便可自由安排原本用於訪談的這些時間。

治療師的失誤

通常，患者不想承認治療師有失誤，或者他們不想承認自己因被輕視而感到憤怒和受傷。

治療師也必須利用這些失誤提供的機會來進行自我探索並理解失誤的意義。

一般原則

在跟醫學有關的緊急事件中，要採取必須採取的措施

不論採取行動還是不採取行動都需要探索

作為關心患者的醫生去工作

培養自主性和獨立性

創造一個安全的環境以便進行探索

十三、短程心理治療

患者選擇

識別焦點衝突是短程心理動力學心理治療絕對的必要條件。

此外，患者必須有能力從情感的層面進行思考，且必須有強烈的治療動機。

患者的主訴越具體，這個衝突區就越有可能在短期內被解決。

療程和治療結束

短程心理治療一般應限制在10-20次訪談，且通常是每周一次。

短程心理治療的結束非常重要。

患者體驗到治療帶來的真實喪失，並且也重新體驗到移情人物帶來的喪失。

由此被體驗到的移情對患者當前的生活既真實又重要，因此，應該直接、準確地處理這些喪失感。

技術

在短期治療過程中會浮現出許多心理動力學的興趣點。

然而，焦點必須是治療師關注的核心。

在治療中會看到很多吸引人的路徑，但是治療師必須不加評論地掠過他們。

十四、邊緣性人格障礙和其他嚴重病態人格的心理治療

邊緣型患者

邊緣型患者缺乏穩定、現實的自體表象，缺乏健康的自尊，也缺乏對養育性母親形象的基本信任感。

因此，成年後，這些患者對所有的關係都缺乏信任，特別是對親密的關係。

衝突

邊緣型患者的主要內部衝突在本質上是原始的或前俄狄浦斯的（聚焦於早期母子關係以及依戀、需要、自尊和養育）。

近來，理論學者認為邊緣型人格障礙是一種臨床表現，見於自體特別脆弱和破裂的患者。

根據這一視角，當喪失了與他人的穩定性關係時，邊緣型患者就會出現症狀。

從依戀理論學者的視角，邊緣型患者的病態表現部分地源自早年未解決的兒童期創傷。

開始心理治療

在開始對邊緣型患者做心理治療時，治療師需要謹記幾個重要問題以便診斷和控制危險的見諸行動。

見諸行動可能是患者所呈現的一部分問題或者是由於強烈移情的迅速發展而在治療早期爆發。

患者的防禦機制

處理患者的原始防禦占有很大份額。

在治療中會很明顯地看到分裂現象，這是因為患者會連續地交替於正性和負性自體與客體表象之間，而不會在某個時刻體驗到混合情感或矛盾情感。

反移情

對邊緣型患者的治療中如何運用移情—反移情是治療師需要學習的難度最大、情感消耗最多，同時也是最有可能獲得回報的技巧之一。

理解移情與反移情的交互作用對於年輕的臨床醫生而言尤為困難，他們最常聽到的是患者對他們臨床技能的貶低，而這種貶低又似乎是對他們缺乏經驗的準確反饋。

自戀型和分裂樣患者

自戀型患者在關係中會建立典型的移情方式。

一類患者表現為吹噓誇大，讓治療師不斷地欽慕他，他們似乎從來不會認識到治療師有其獨立的人格；另一類患者會將治療師高度理想化，他們感到治療師非常優秀，渴望認同治療師。

分裂樣患者很難直接交流他們的絕望感，因為他們缺乏信任。

治療師特別要在理智和情感上知曉患者生命中可能觸發自殺情緒的事件，例如失業、甚至是失去一個「普通的」朋友或熟人。

十五、支持性心理治療

患者的選擇

適合做支持性心理治療的患者可分為兩類：1、非常健康的個體，平日適應良好，但因遭受重大生活事件出現了問題。

2、有嚴重精神疾病的個體或心理問題慢性持久且有顯著自我功能缺陷的個體。

典型的患者會有現實檢驗能力差、衝動控制能力差、人際關係狹窄、情感抑制或過分強烈的情感以及衝突外化等問題。

技術

在支持性心理治療中，深入理解患者的發展史和防禦機制也同樣重要。

只有了解了這些知識，治療師才能準確評估治療聯盟的動態發展，才能知道如何以及從哪裡加強患者的防禦，並且能夠明白在何時、以何種方式探討移情。