一起品味精神分析

精神分析理論及心理治療的技術是著名的奧地利精神科醫生、心理學家西格蒙德·弗洛伊德（Sigmund Freud，1856－1939）於19世紀末、20世紀初創立的。

後來又經過了100多年，許多著名的精神分析學者們的不斷補充和發展，形成了現代精神分析的一系列理論和治療技術。

精神分析對於心理學乃至西方人文科學的各個領域都有深遠的影響，是心理學和心理治療理論與技術的一個重要分支。

時至今日，精神分析與認知行為心理學、人本主義心理學及家庭治療一起，被稱為心理諮詢與心理治療的四大流派。

精神分析心理治療的視角

精神分析治療的關注點是來訪者或患者（以下均稱為患者）的內部精神世界以及早年的生長經歷，探索家庭養育環境、精神創傷等因素對人格結構及行為模式的持久影響。

前來心理門診尋求幫助的，往往都是遇到較為嚴重的心理困擾，甚至出現精神症狀的人。

精神分析治療師不僅關注症狀，還要通過訪談了解患者的成長經歷以及存在什麼樣的精神創傷，精神創傷以怎樣的方式影響著患者，使其遭受困擾。

所以，精神分析治療不僅僅關注外在的某個行為表現，也不是以訓練矯正的方式幫助患者。

比如在行為治療的系統脫敏療法中，對一位成年了還害怕毛絨玩具的患者，治療師可能會讓他在放鬆技術的幫助下慢慢接近毛絨玩具，最終達到脫敏的效果。

但精神分析治療就不一樣了，它更關注為什麼一個成年人還會害怕毛絨玩具？這個絨毛玩具對他來說有什麼象徵性意義嗎？或者另外一些患者，為什麼會害怕空曠的、密閉的場合，為什麼會超出常理地怕髒，並強迫性地反覆洗手等。

在症狀形成的過程中，患者經歷了怎樣的心理過程？他們的內在心理衝突是什麼？除了症狀之外，患者建立和維繫親密關係的能力、一般人際交往能力，以及承擔家庭和社會責任的能力是怎樣的？

在一定程度上，精神症狀可以視為個體心理防禦的產物，或者防禦失敗的產物。

每個患者的生活經歷都是個體化的，如果能多了解他的內心活動，就會對症狀的意義有更多理解。

比如從精神分析的角度看，一位雙相障礙的患者，在躁狂相的時候很欣快、愉悅、自感無所不能，其實防禦的可能是抑鬱情緒，患者誇大的無所不能感，可以防禦抵抗自己的卑微、弱小、無助的感覺。

當然，提到心理防禦，那一定是潛意識水平上發生的，患者內心感受到的是「我真的無所不能」。

臨床上，患者表現出來的症狀永遠只是「冰山」一角。

很多患者在親密關係、人際關係及適應環境上都有不同程度的障礙，比如他可能非常敏感，容易覺得別人不喜歡他，很難在團體中與他人建立和諧的關係，因而很難施展自己的智慧和才華。

這樣的人過分在意別人的評價，他人中性的評價或者輕微的批評，都會被感知為是對自己的否定，繼而表現出退縮的行為，迴避與大家的交往。

什麼樣的內在精神活動導致了這樣的外在行為？為什麼患者會有這樣一個反覆呈現的模式化的反應？精神分析治療的一個內容就是幫助和陪伴患者一起回溯成長經歷，包括他的記憶及其感受、他的幻想，也包括他當下的感受、想像以及夢境等。

其實，人類的正常行為和異常行為是連續的，是一個量變到質變的過程。

一個正常人在極端情況下，也會出現異常行為——被逼急了會發怒，會拍桌子、砸東西。

這要看與客觀情景是不是銜接的，是不是可以理解的。

如果是的話，那就是對環境的一種即刻反應，反應的強度可能過大過激，但如果能很快調整，那就是相對正常的。

所謂精神障礙，是患者的情緒、行為與現實不相吻合，且持續的時間較長，影響到患者的適應現實能力，損壞了社會功能。

較為嚴重的精神症狀甚至是完全出於自己的幻想，或者症狀與精神創傷的經歷聯繫在一起。

傳統的精神分析治療技術經過多年的發展，已經有了很多改變和提高。

特別是對心理病理損壞較為嚴重，即因精神創傷導致的心理發展缺陷的患者，精神分析治療師會更多採用現代精神分析的治療技術——首先是動力學的診斷評估，然後幫助患者建立和發展對內心體驗的察覺和理解能力，進行言語化和心智化能力的促進和提高。

這樣的精神分析治療通常不同於傳統的精神分析技術那樣的躺椅式和高頻次的會面，而是一般每周1-2次的會面治療，每次50分鐘。

精神分析治療師與患者的關係

精神分析治療師與患者的關係是助人和被幫助者之間的關係，但不是簡單的醫患關係，而是更深入的、以心理治療師專業背景（包括專業倫理）為基礎的互動關係。

它滲透著治療師對患者的人文關懷與理解、科學嚴肅的工作態度，以及中立節制的工作原則。

在歐美國家，精神科醫師通常都會接受包括精神分析在內的心理治療與技術的專業培訓。

他們雖然並不一定直接為患者做心理治療，但這些知識和受訓背景會幫助醫生更深入地理解患者，在進行精神科症狀學的問診、訪談、查房時，能夠對患者保持人文關懷的態度，並從症狀學、心理發展水平、人格結構等多角度為患者做出診斷，進而制定臨床治療與干預的方案。

當患者接受到這樣的治療和服務時，從內心會感到被理解和尊重，因精神障礙而感受到的「病恥感」會相應的減輕，對治療的依從性也會提高。

另外，精神分析治療師和患者的關係更像是一對「工作搭檔」，當然前者具有引導的作用，治療師讓患者感到信任和安全是第一位的。

精神分析治療中有一個常用詞叫「容器」，精神分析治療師就是容納來訪者的一個容器。

在一次又一次的治療中，在診室里，患者的喜怒哀樂始終都是被尊重的，都是試著被理解的，患者的內心會感到安全，會有釋放，最重要的是開始理解和讀懂很多之前困惑的問題。

在這個過程中，精神分析治療師起初像個母親或家長，慢慢的更像一個陪伴者。

當患者獲得自己解決困難的能力時，治療便可以結束了。

精神分析治療的三個特點

精神分析治療師會運用移情和反移情進行心理治療的工作，即用覺察到的患者對治療師的情緒情感反應，以及治療師自己對患者的情緒情感反應進行工作。

這是精神分析治療的第一個特點。

移情是患者對治療師的反應，這些反應不一定是負性的，它有正性、積極的一面。

比如在治療的早期階段，患者常常有對治療師權威感的認同、仰慕、信任，這種移情關係是正性的、健康的，能夠促使患者開始一次新的嘗試。

當然，負性的移情也有，且經常發生。

比如，患者起初可能把治療師極端理想化，隨著治療的進行，他對治療師的理想化不斷減低或消失，甚至越來越失望；或者患者本身是很敏感脆弱的人，在他從小到大的生活經歷中，很少感受到被人尊重和喜愛，因此他總覺得自己被人輕視甚至貶低，於是在治療中也很容易感受到治療師在輕視、貶低自己。

比如治療師偶爾晚來幾分鐘，他會覺得這是在輕視他，會感到「我很差勁、我不值得治療師喜歡，治療師一定不會怠慢其他有身份地位的人」等等。

此時患者會對治療師產生很多負性移情，甚至會有憤怒和表達不滿的言語，有時會出現遲到、爽約、忘記治療約定，或者自行終止治療等行為。

患者與治療師互動和交流的方式及言語，與其內在心理結構發展水平和缺損程度是有關的，心理結構缺損越嚴重的患者，對治療師的需要越像嬰幼兒對母親一般，比如「我一周一次的治療頻次不夠，我一次50分鐘不夠，我還想要你的私人電話」等等。

當這些要求達不到滿足的時候，患者會有挫敗感，會有各種各樣複雜的情感反應，也容易情緒化地付諸行動。

移情和反移情作為任何人際互動中必然出現的反應，在心理治療中是一定要發生的，而且移情呈現的更多是患者早年與他父母或養育者的親密關係模式。

從移情中，創傷經歷帶給患者的影響會呈現出來，他會暴露心底軟弱的部分，在親密關係和人際關係中經常發生的模式化反應也會投射給治療師。

而精神分析治療師正是要抓住這些內容，與患者一起工作。

因此，移情不是治療中出現的問題，而是必然出現的一個現象。

精神分析治療是唯一對移情進行工作的心理治療流派，而且是非常有效的。

因為如果不對來患者出現的移情進行工作，真正的心理修通是無法實現的。

提到移情，就必然有反移情。

反移情是指治療師被患者激活的情緒體驗和行為表現。

反移情的話題在此不過多深入了。

通過治療關係，精神分析治療會修正或「矯正」患者原有的負性的情感體驗，這是精神分析治療的第二個特點。

雖然治療開始時，患者常常感覺到治療師是權威的、嚴肅的，甚至是有心理距離的角色，有時會在移情中感受到與自己小時候的父母一樣的嚴厲。

但隨著治療的進行和深入，患者會體驗到與小時候嚴厲的父母在一起時不一樣的感受——因為治療師的態度始終是開放的，是允許甚至尊重自己內心可以有不舒服感覺的，是可以接納自己對他的失望的，而且願意與自己一起討論這些感受。

往往此時，患者會想起兒時的經歷，會開始反思自己的問題，比如自己不能忍耐等待，容易理想化，內心中想成為治療師唯一的或者最重要的那個患者等。

於是，那些停留在患者內心深處的亘古不破的東西開始松解了，更重要的是通過不斷討論、解釋、理解，患者會產生新的體驗，他逐漸能夠覺察到自己的情緒反應，認識到自己內在的、固有的習慣性反應，並容納和試著理解這種反應。

在此基礎上，患者對現實情景的理解和處理人際關係的能力獲得提高，他開始能用更為客觀的視角看待他人的行為，能夠把事物或者他人的不同部分整合起來看待。

那些由於父母養育方式不當而怨恨父母的患者，在治療師的幫助下會試著理解和表達自己的情緒，這個過程也常常伴隨著患者的淚水。

「為什麼那個時候，爸爸媽媽會用那樣的方式對待你？」有些患者會談起父母的身世和經歷，這意味著他們開始從家族歷史的角度去詮釋父母對待自己的行為，並在心理上開始對自己童年坎坷或不幸經歷的哀傷歷程，隨之對父母的怨恨會逐漸減少。

經典精神分析治療的技術是在對患者共情的基礎上，通過面質、澄清、解釋來達到修通的目的，現代精神分析的治療技術更注重對患者情緒情感反應的實時回應，促進患者的言語化和象徵化能力。

但不論是經典，還是現代的技術，精神分析治療的重點都是深層次的心理世界。

精神分析治療的第三個特點是對治療設置的重視。

當然，治療設置在所有的心理治療中都是一個非常重要的前提。

心理治療的設置相當於一個框架，一個平台。

有了設置，才能理清治療師與患者之間的關係，是非私人的，是工作關係。

設置包括外在的和內在的兩個部分。

外在的設置指的是約定的時間、地點、費用，就像契約一樣，是兩個成年人達成協議後要做到的事情。

當然設置也有靈活性，比如說如果一方臨時有要事，最好按約定提前兩天，或最晚一天通知對方。

設置的內在意義，首先是不建立個人的關係而盡力維護治療聯盟。

比如今天到患者家裡去了，明天到附近的茶館，這在心理治療中是絕對不可以的。

還有，設置的意義在於穩定性和連續性。

心理治療需要建立一個「私密」的工作關係，患者的精神創傷以及內心的脆弱在治療中會呈現出來，需要治療師的深度共情和理解，也需要為患者保密。

在對精神創傷進行工作的時候，患者很容易對治療師產生依賴，會出現許多需求，比如遇到困難時很想隨時隨地得到治療師的幫助，「如果我和治療師成為朋友該多好？如果我有這樣一個姐姐、哥哥、媽媽該多好？」這常常是患者的內心愿望，也是前面所描述的移情反應。

正因如此，治療師不能打破工作設置，不能跨越治療關係的界限，比如未經思考和討論就給予患者額外的時間，給予私人電話號碼等等。

如果治療師這樣做了，可能是在反移情驅使下付諸的行動。

當然，堅守治療設置並非要求治療師做一個冷酷無情的人，而是強調在治療關係中，任何改變都是有意義或有原因的，治療師的第一要務是對患者需求的理解，而不是直接滿足。

因為心理治療的目標是幫助患者獲得能夠自己解決問題的能力，而不是停留在需要別人供給才能獲得滿足的狀態。

治療設置就像一個承諾，就像大人對孩子的承諾，讓患者對治療有預見性，明確精神分析治療是連續的、穩定的，治療師是讓自己感到安全可靠的，但關係又是有清晰界限的。

臨床上，對一些心理發展缺損較為嚴重的患者來說，他們的心理承受力脆弱，情緒反應常常不穩定。

因此，設置相當於一個堅實的平台，無論患者是怎樣的反應，治療師始終會有一個恆定的態度，「我是接納的、認真的，我是尊重你的，我們的工作是建設性的，而且我是守信用的」。

當患者感受到，無論我這裡發生了什麼，每周的這個時間治療師總會在那裡等我，並與我一起分享我的喜怒哀樂，與我一起深入理解我的內心世界，這個過程經過足夠的累積後，患者會逐漸認同、內化治療師的穩定感，最終達到能夠容納自己的內心空間，並開始試著用不同於既往的視角和心態對待他人和生活。

在一次心理學學術盛會上，筆者與清華大學心理諮詢中心劉丹教授、深圳市第六人民醫院心理科陳向一教授共同主持的《代際創傷與自我療愈》工作坊爆棚，很多參會者不辭辛苦足足在地上坐了3個小時。

顯然，來自全國各地的專業人員對這個話題懷有極大的興趣和期待。

我們的工作坊是從一部名為《茉莉花開》的電影開始的。

這是一部2004年上映的影片，由章子怡、陳沖、姜文、劉燁、陸毅等演員出演。

電影向我們展示了家庭系統的代際傳承模式——家族創傷是如何一代一代傳承，家庭又是如何調動系統內的資源應對。

《茉莉花開》講述了這樣一個故事

20世紀30年代，「茉」是一個純樸的青年女性，跟單身母親住在一起。

一心想當電影明星的「茉」很快被電影廠的老闆看上，並成為被老闆包養的女人，懷上了女兒。

被拋棄後，「茉」回到母親家，發現母親與一個陌生男人生活在一起，且時時都會表現出對自己的敵意。

最終，母親因為「茉」與自己的男人有染而自殺。

「茉」生下了女兒，遵從母親的意思取名為「莉」。

「莉」出生於20世紀50年代末，她主動跟出身工人家庭的周潔戀愛結婚。

不能生育的「莉」收養了女兒「花」，但因為「花」與丈夫的交往產生誤會，導致丈夫自殺。

後來，「花」作為知青從下放的農村回到上海，相處幾年的男友考取了大學，臨行前兩人領了結婚證，但男友最後還是拋棄了她另尋新歡。

但「花」仍然堅持將他們的孩子「開」生養下來，獨自帶著「開」繼續生活。

傳承無處不在

所謂代際關係，是指兩代人之間的關係。

傳，是指從父母那裡傳下來的；承，是繼往開來的意思。

代際傳承是指從上一代人傳下來的東西對下一代的影響。

孩子出生的那一刻，就和父母形成了代際傳承的關係。

我們不自覺地、別無選擇地從父母那裡傳承了很多生命的內涵。

這裡面，有的是我們欣賞並接受的，而有的是我們厭惡或拒絕的。

但無論願不願意，我們總是發現，隨著年齡的增長，我們會越來越像自己的父母，甚至非親生的孩子身上也會烙有養父母的印記。

有的人，在生孩子之前很像自己的父親（或母親），做了父母親之後卻轉與母親（或父親）相像；有的人在青年時代非常不接受父母的某些行為方式，比如抽菸喝酒、髒話連篇、玩弄感情，但隨著年齡增長，卻發現自己不由自主越來越像極不認同的父母；有的人從小不斷指責、攻擊父母，內心深處卻隱藏著極大的認同，因為攻擊就是另一種方式的認同。

在生命歷程中，我們總是跳不出「如來佛」（這裡指的是父母和家庭）的手掌心。

傳承是無處不在，且深入骨髓的；或是公開的，或是隱秘的。

我們傳承父母的相貌、表情、步態、口音，傳承父母的思維方式、行為模式，甚至對配偶的欣賞和期待也同樣被傳承下來。

「莉」傳承了媽媽的期待，帶回了酷似媽媽偶像的帥小伙回家，完成了對母親的認同；「花」亦是如此，帶回了酷似外婆偶像的男人回家，完成了對外婆的認同，傳承了外婆的期待。

好的壞的都傳承下去

既然是傳承，自然會連帶著創傷一起。

這是無法逃避的事實。

每個人都有代際傳承的苦難和創傷，很多單親家庭註定只能有媽媽和女兒的代際模式，媽媽必須面對「喪失」男人、獨自撫養孩子的創傷，從意外懷孕，到決定生下來、到撫養長大、到下一代結婚生子，一路都帶著創傷。

我們希望創傷能輕一點，那樣痛苦就會少一些。

家庭發展本身就是一種創傷，無論家庭中某個人的變化，還是家庭中某個系統的變化，甚至更大一些的系統變化，都會帶來創傷。

然而，創傷不僅是個人的，也是屬於整個家庭的，一個人是否能夠良好地處理創傷，直接受到其他家庭成員的影響。

「茉」大著肚子回到媽媽家裡，被媽媽無聲地接納；「莉」不能忍受婆婆家的生活，回到媽媽家裡，也被媽媽無聲地接納；「花」也毫無例外地被外婆無聲地接納。

從資源的角度來看，創傷可以激發巨大的潛能，發展出強大的創造力，讓我們在努力解決痛苦的過程中更有力量。

每一次創傷都會帶動家庭走向一個新的平衡點。

有創傷，就會有療愈

人一出生就帶著創傷，同時也帶著應對模式；有創傷的部分，就會有療愈的部分。

家庭在傳承創傷的同時，下一代也學會了應對創傷的方式和擁有了相應的勇氣。

一些家庭，母親離婚後獨自帶著女兒，女兒長大又離婚了……也許女兒從小就學會了這樣的應對：家庭里可以沒有男人，沒有男人，女人也可以很好地生活下去。

每當一個創傷出現的時候，系統中的人一定會迸發出內在的應對機制，這個機制也是代際傳承的結果。

「茉」用拍電影賺錢來支撐這個家，「花」則是用拚命織毛衣來支撐著和丈夫的關係，支撐自己的系統。

「茉」從家庭照相館的營生到做演員拍電影，是在豐富自己的系統；「莉」找了一個又紅又專的男人做丈夫，也是在豐富自己的系統；「花」堅持抓住一個考上大學的知青，還是在豐富自己的系統。

代際傳承讓我們有機會既看到創傷的傳承，也看到了應對方式的傳承。

一顆顆亮麗璀璨的珍珠是人世間極美的，但誰能想到，這個美居然是由創傷而來的——食物可以消化，可微粒雜質卻無法處理，那就索性接納、包容，層層包裹，日積月累終於成為圓滑、美麗的珍寶。

每一顆珍珠都是創傷，沒有辦法去除，但仍能生出華彩。

既然無法迴避創傷，那麼創傷之後的升華就是人類的智慧。

自我療愈的目標只有一個，那就是增加生存的機會，活著才是王道。

家庭治療的新視角

任何一個生命系統，總是有一個傾向，那就是儘量保持系統的穩定，並保障系統的存續和成長。

在系統危難的時候，系統中每一個人都會加入到應對的行動中，以維護這個系統，利用一切可能的要素來幫助系統度過難關。

即便是用破壞的方式，也是在維持系統的存在和平衡。

家庭系統自身有著巨大的發展潛能，家庭治療師始終相信家庭系統自身的療愈功能。

對家庭系統的治療，可以幫助我們站在生理的、心理的以及社會的不同角度，以一個動態發展的眼光，和家庭一起看待身體、心靈、關係和系統，看待家庭內部流動著的愛——應對創傷的方式、自我療愈的力量。

代際創傷和自我療愈為家庭治療開啟了新的視角。

我們需要經常用一隻眼睛看創傷，用另一隻眼睛看資源，看每個人是如何在以自己的方式去應對家庭創傷、盡綿薄之力的。

這就是在一步步推動家庭走向療愈。

邊緣性人格障礙的特徵及治療

邊緣性人格障礙是精神科常見人格障礙，主要以情緒、人際關係、自我形象、行為的不穩定，並且伴隨多種衝動行為為特徵，是一種複雜又嚴重的精神障礙。

它的成因可能是不健康的童年經歷或者是腦機能障礙。

患者很難調節自己的情緒，並且經常處於一種起伏不定的狀態。

他們扭曲對自己的印象，常常覺得自己毫無價值、根本不好或者很壞。

並且當他們渴望愛時，邊緣型人格障礙的病患通常發現他們的憤怒、衝動、起伏不定和頻繁波動的情緒將別人推開。

邊緣性人格障礙的主要特徵

1、瘋狂努力以避免真實或想像中的被放棄。

2、不穩定且緊張的人際關係模式，特徵為變換在過度理想化及否定其價值兩極端之間。

3、認同障礙：自體形象(self image )或自體感受(sense of self)持續明顯不穩定。

4、至少兩方面可能導致自我傷害的衝動行為。

5、一再自殺的行為、姿態、威脅，或自傷行為。

6、由於心情過度易於反應，情感表現不穩定。

7、長期感到空虛。

8、不合宜且強烈的憤怒，或對憤怒難以控制。

邊緣性人格障礙的治療方法

邊緣性人格障礙的治療近幾年通過針對有這個障礙的病人的專門技術已經得到提高。

治療包括：

心理治療：這是對邊緣型人格障礙的核心治療。

辯證行為療法(DBT)是專為治療障礙疾病的。

通常進行個人，集體和電話諮詢，辯證行為療法以教人如何調節自己的情緒，忍受痛苦和改善關係為基礎。

傳統治療 ：藥物不能治邊緣型人格障礙，但它們可以幫助解決相關問題，如抑鬱，衝動和焦慮。

藥物可包括抗抑鬱藥，抗精神病藥和抗焦慮藥物。

住院治療：有邊緣型人格障礙達到一定的嚴重程度就需要在專科心理醫院進行更系統的住院治療，使他們免於自我傷害。

另外，系統脫敏、自我成長訓練等都是非常有效的治療邊緣性人格障礙的方法。

在臨床實踐中證明已經去得良好的療效。